O que decide a resposta

"FC: 136 bpm, PA: 88 x 50 mmHg [...] FAST na sala de trauma mostra líquido livre em fundo de saco [...] A equipe prepara 2 L de Ringer Lactato aquecido". Nosso paciente está em choque hemorrágico classe III por hemoperitônio traumático; a conduta moderna contraindica sobrecarga de cristaloides e exige ressuscitação hemostática balanceada (1:1:1) com controle cirúrgico imediato da hemorragia.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um politraumatizado com instabilidade hemodinâmica clássica (taquicardia acentuada, hipotensão, tempo de enchimento capilar lentificado e sudorese fria). O FAST confirmou que a fonte do sangramento é intra-abdominal (líquido livre em pelve).

O que mais poderia ser? O próprio FAST descartou as outras duas causas imediatas de choque obstrutivo no trauma: tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo. Não há fraturas de ossos longos nem sangramento externo evidente no exame inicial.

A decisão crítica aqui é sobre a reposição volêmica: a antiga prática de infundir 2 L de cristaloide foi abandonada pelo risco de coagulopatia dilucional, acidose e re-sangramento ("pop the clot"). Paciente instável com FAST positivo precisa de sangue, derivados balanceados e indicação de laparotomia exploradora / controle de danos. A tomografia está formalmente contraindicada pelo risco iminente de parada em paciente instável fora da sala de reanimação.

Por que acontece

Grandes volumes de cristaloides diluem fatores de coagulação e plaquetas, quebram os coágulos recém-formados pelo pico pressórico artificial e agravam a acidose e a hipotermia.

A reposição balanceada de concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas restaura a capacidade carreadora de oxigênio e a hemostasia sem alimentar a tríade letal (acidose, coagulopatia e hipotermia).

Conduta

Segundo o ATLS (11ª edição, 2025) e as diretrizes de cirurgia de trauma, a prioridade no choque hemorrágico grave é a ressuscitação hemostática precoce, utilizando protocolo de transfusão maciça na proporção 1:1:1 (ou sangue total, quando disponível), ácido tranexâmico nas primeiras 3 horas (1 g em bolus seguido de 1 g em infusão de 8 h) e encaminhamento rápido para laparotomia exploradora.

O que NÃO fazer: infundir grandes volumes de cristaloide (limitar a no máximo 1 L de ringer lactato aquecido enquanto os hemoderivados são preparados) e NÃO levar paciente instável para a tomografia computadorizada. Além disso, a via aérea deve ser assegurada com cautela, evitando sedativos depressores antes de iniciar a ressuscitação volêmica com sangue ("ressuscitar antes de intubar").

Como isso cai nas provas

O choque no trauma costuma aparecer em questões de conduta direta e de indicação cirúrgica imediata. Duas confusões clássicas:

• –FAST positivo em paciente estável vs. instável: se a PA estiver normal, o caminho é a tomografia para estadiar lesões orgânicas; se estiver instável (como nosso caso, PA 88 × 50 mmHg), a via é cirúrgica imediata.
• –Cristaloides vs. Hemoderivados: questões antigas aceitavam 1-2 L de cristaloide; as provas atuais consideram errada a reposição vigorosa com soro, exigindo proporção 1:1:1 e restrição de cristaloides.