O que decide a resposta

"O ferimento apresenta sangramento pulsátil ativo, encharcando roupas e macas." A presença de hemorragia externa exsanguinante impõe o controle mecânico imediato como prioridade zero do atendimento ao trauma (etapa X do mnemônico xABCDE), sobrepondo-se à abordagem de vias aéreas e ventilação.

Raciocínio clínico

Nosso paciente encontra-se em choque hemorrágico grave decorrente de provável lesão vascular femoral. A taquipneia (FR 32 irpm) e a confusão mental são respostas à hipoperfusão tecidual sistêmica e à acidose metabólica, não constituindo indicação isolada de via aérea imediata antes da hemostasia.

A indução anestésica em um paciente hipovolêmico grave abole o tônus adrenérgico compensatório, enquanto a ventilação sob pressão positiva reduz criticamente o retorno venoso ao coração direito. Intubar antes de conter o sangramento e ressuscitar o volume circulante precipita colapso cardiovascular e parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso.

Dessa forma, a prioridade absoluta consiste em estancar a perda volêmica ativa na extremidade com torniquete de alta pressão, viabilizando a estabilização hemodinâmica antes de qualquer outra intervenção invasiva.

Por que acontece

A transecção de vasos arteriais calibrosos em membros produz perda sanguínea maciça em questão de minutos. O torniquete proximal comprime o feixe vascular contra as estruturas ósseas adjacentes, interrompendo o fluxo arterial a montante, prevenindo a exanguinação e evitando a progressão da tríade letal (acidose, hipotermia e coagulopatia).

Conduta

Aplicação precoce de torniquete proximal na coxa acometida (anotando-se o horário de colocação), seguindo as diretrizes do ATLS 11ª edição (2025) do American College of Surgeons.

Após o controle do X, segue-se com o restante do xABCDE: suporte de oxigênio sob máscara com reservatório, acessos venosos calibrosos periféricos ou intraósseos, início de protocolo de transfusão maciça (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas em proporção 1:1:1 ou sangue total), administração precoce de ácido tranexâmico (1 g IV em 10 min) e encaminhamento imediato para exploração vascular cirúrgica no centro cirúrgico.

O que NÃO fazer: tentar intubação orotraqueal imediata com drogas depressoras antes da hemostasia e da ressuscitação hemostática inicial ("ressuscitar antes de intubar"), nem infundir grandes volumes de cristaloides puros, que diluem fatores de coagulação e agravam o sangramento.

Como isso cai nas provas

A prioridade no atendimento inicial do politraumatizado costuma aparecer confrontando a abordagem tradicional da via aérea com a hemostasia de sangramentos catastróficos. Principais confusões conceituais:

• –Hemorragia externa exsanguinante versus obstrução mecânica de via aérea: se houver sangramento arterial em jato em membro, o torniquete (X) vem antes do A; se o paciente apresentar estridor por trauma laríngeo com sangramento mínimo, o A retoma a prioridade.
• –Choque hemorrágico versus indicação de intubação imediata: a taquipneia do choque é compensatória; intubar exige estabilização volêmica prévia com hemoderivados para evitar parada pós-indução.