O que decide a resposta

"A esposa refere que há alguns meses o paciente sente dor mesogástrica semelhante, mas de leve intensidade, algumas horas após as refeições, o que fez com que o paciente perdesse peso" associado a "Apesar da queixa de dor intensa, seu abdome é plano, flácido à palpação, sem sinais de irritação peritoneal". O histórico de angina mesentérica (dor pós-prandial + fobia alimentar com perda ponderal) somado à dor desproporcional ao exame físico define a isquemia mesentérica aguda por trombose arterial sobre aterosclerose prévia, cuja conduta atual preconiza revascularização (frequentemente endovascular) e laparotomia exploradora para avaliar a viabilidade das alças.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de abdome agudo isquêmico: dor abdominal excruciante com abdome inocente ao exame físico inicial (ausência de peritonite precoce). O divisor de águas etiológico está nos antecedentes:

• –Trombose da artéria mesentérica superior (AMS): ocorre em vasculopatas graves (idoso, diabético, hipertenso, tabagista) com placas ateroscleróticas no óstio da AMS, manifestando-se previamente como isquemia mesentérica crônica (angina mesentérica) até a oclusão trombótica aguda total.
• –Embolia da AMS: início hiperagudo súbito, mas habitualmente ligado a fonte cardioembólica (fibrilação atrial, infarto recente) e sem pródromos de angina pós-prandial.
• –Trombose venosa mesentérica: associada a estados de hipercoagulabilidade (trombofilias, cirrose/hipertensão portal), com evolução mais insidiosa.
• –Isquemia mesentérica não oclusiva (NOMI): vasoespasmo reflexo em choque séptico ou cardiogênico com uso de vasopressores em altas doses.

O manejo exige dois objetivos obrigatórios: restaurar o fluxo sanguíneo da artéria ocluída (revascularização cirúrgica ou endovascular) e inspecionar a viabilidade da parede intestinal via laparotomia para ressecar segmentos necrosados.

Por que acontece

A aterosclerose grave estenosa cronicamente o óstio da artéria mesentérica superior, limitando o aumento de fluxo exigido pela digestão (gerando angina pós-prandial). Quando a placa sofre rotura e trombose aguda in situ, instala-se isquemia transmural súbita; os receptores viscerais disparam dor excruciante mediada pelo plexo celíaco/mesentérico antes mesmo de haver necrose peritoneal parietal (o que explica a ausência transitória de descompressão dolorosa).

Conduta

O método diagnóstico de escolha é a Angiotomografia de abdome e pelve com contraste iodado intravenoso (com protocolo arterial e portal).

A conduta terapêutica imediata reúne:

• –Ressuscitação volêmica vigorosa, analgesia e antibioticoterapia de amplo espectro;
• –Anticoagulação plena com heparina não fracionada em infusão contínua;
• –Revascularização mesentérica (angioplastia com stent/trombectomia percutânea ou bypass cirúrgico aberto) associada à laparotomia exploradora para inventário da cavidade, ressecção de alças inviáveis e programação de second-look laparotômico em 24 a 48 horas se houver alças limítrofes.
• –O que NÃO fazer: suspender ou atrasar a angiotomografia contrastada por receio de nefropatia induzida por contraste ou níveis limítrofes de escórias renais, pois a necrose intestinal não diagnosticada tem mortalidade superior a 70-90%.

Como isso cai nas provas

• –Isquemia Mesentérica Aguda (Embolia vs. Trombose): a embolia apresenta fonte cardioembólica evidente (FA) sem história pregressa; a trombose apresenta pródromo de angina pós-prandial e perda ponderal em paciente vasculopata.
• –Colite Isquêmica: acomete idosos após evento de baixo fluxo (hipotensão passageira), gerando dor em cólica em cólon esquerdo associada a diarreia mucossanguinolenta autolimitada, com tomografia mostrando espessamento segmentar de cólon (pontos de Griffiths e Sudeck).
• –Trombose Venosa Mesentérica: quadro insidioso (dias a semanas), associado a trombofilias, pancreatite ou cirrose, sem relação com aterosclerose.