O que decide a resposta

"Iniciar administração de solução salina via oral ou por sonda nasogástrica" na alternativa C. Como o comando pede a alternativa INCORRETA, essa assertiva fecha a questão: em uma paciente pediátrica grande queimada, confusa e com sinais evidentes de lesão de via aérea, a via enteral é contraindicada para ressuscitação volêmica aguda pelo risco imediato de íleo paralítico e broncoaspiração maciça. A hidratação de emergência deve ser realizada por via intravenosa com cristaloide isotônico balanceado (Ringer lactato).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta um quadro de extrema gravidade: criança de 10 anos vítima de incêndio em ambiente fechado, com queimadura extensa (>30-40% de superfície corporal queimada) e sinais clássicos de injúria inalatória térmica de via aérea superior (tipo 1) — queimadura de vibrissas, edema de lábios, língua e hipofaringe, sialorreia e estridor/desconforto respiratório.

A prioridade absoluta na avaliação primária é a obtenção de via aérea definitiva precoce (intubação orotraqueal). O edema da glote se instala rapidamente e piora de forma expressiva nas primeiras horas, especialmente durante a infusão da ressuscitação volêmica sistêmica. Esperar a piora do padrão respiratório pode inviabilizar a visualização das cordas vocais e transformar uma intubação simples em uma via aérea cirúrgica de emergência.

No suporte circulatório, a infusão maciça de fluidos exige acessos venosos periféricos calibrosos imediatos (mesmo através de pele queimada). A via digestiva (oral ou sonda) não tolera os volumes necessários no choque e está proscrita na admissão. Além disso, a queima de polímeros em ambiente fechado impõe alta suspeita de intoxicação por monóxido de carbono e cianeto — esta última manifestada por acidose metabólica com hiperlactatemia grave e persistente, exigindo hidroxocobalamina.

Por que acontece

A resposta inflamatória sistêmica da grande queimadura causa liberação maciça de citocinas, aumento da permeabilidade capilar e vasoconstrição esplâncnica precoce com íleo adinâmico. Associada ao rebaixamento neurológico e ao edema de via aérea com perda dos reflexos protetores, a administração de líquidos no trato gastrintestinal resulta invariavelmente em estase gástrica, vômitos e broncoaspiração fatal.

Conduta

Segundo o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes da American Burn Association (ABA):

• –A (Via Aérea): Obtenção imediata de via aérea definitiva por intubação orotraqueal antes da progressão do edema supraglótico. Administrar oxigênio a 100% sob máscara não reinalante até a intubação.
• –C (Circulação): Puncionar 2 acessos venosos periféricos calibrosos (ou via intraóssea se houver dificuldade). Iniciar reposição volêmica com Ringer lactato aquecido. Para crianças <13 anos, a taxa inicial é calculada por `(3 mL × kg × %SCQ) ÷ 16` mL/h (adicionando solução glicosada de manutenção para peso ≤30 kg), guiada pela meta de diurese de 1,0 mL/kg/h.
• –Antídoto: Na presença de acidose lática grave e refratária em incêndio fechado, administrar hidroxocobalamina 70 mg/kg IV (máximo 5 g) para tratamento de intoxicação por cianeto.

O que NÃO fazer: não tentar hidratação por via oral/enteral na fase inicial de choque e não retardar a intubação traqueal para realizar exames de imagem ou transporte.

Como isso cai nas provas

Queimaduras em ambiente fechado frequentemente integram lesão de via aérea e intoxicações inalatórias. As duas confusões mais comuns:

• –Intoxicação por monóxido de carbono vs. cianeto: o monóxido de carbono é identificado pela carboxihemoglobina elevada (oximetria de pulso falsamente normal) e tratado com O₂ a 100%; o cianeto manifesta-se por acidose lática grave desproporcional que não clareia com volume, exigindo hidroxocobalamina.
• –Lesão térmica (tipo 1) vs. lesão química parenquimatosa (tipo 2/3): a térmica acomete via aérea superior com edema obstrutivo imediato (indica intubação precoce); a química acomete brônquios e alvéolos, manifestando-se como traqueobronquite e SDRA mais tardiamente (24 a 72 horas).