O que decide a resposta

"Cicatriz em FID devido a apendicectomia prévia há 2 anos" associada a vômitos, distensão, parada de eliminação e "RHA de luta, difusamente doloroso à palpação, sem sinais de irritação peritoneal". O quadro fecha obstrução intestinal mecânica por bridas/aderências. Na ausência de sinais de estrangulamento ou peritonite, o uso de contraste oral hidrossolúvel auxilia tanto na avaliação prognóstica (se passar ao cólon, prevê resolução clínica) quanto terapêutica (efeito osmótico).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta síndrome de obstrução de intestino delgado: dor em cólica, distensão, vômitos precoces, desidratação (com oligúria) e ruídos hidroaéreos de luta com timbre metálico. Diante do antecedente cirúrgico, aderências pós-operatórias (bridas) são a causa em mais de 70% dos casos.

• –O que mais poderia ser? Intussuscepção intestinal acomete preferencialmente lactentes de 3 meses a 3 anos, manifesta-se com fezes em "geleia de framboesa" e não tem como principal fator de risco uma cirurgia prévia.
• –Íleo adinâmico cursa com RHA abolidos ou muito reduzidos e distensão difusa, sem ondas de luta.
• –Como o exame abdominal não tem sinais de peritonite (sem Blumberg, sem abdome em tábua), a paciente é candidata ao manejo inicial não operatório.

Por que acontece

O contraste oral hidrossolúvel hiperosmolar atrai água para a luz intestinal por gradiente osmótico, diminuindo o edema da parede da alça e estimulando a peristalse. A chegada do meio de contraste ao cólon nas radiografias de controle (em até 24h) confirma trânsito livre e antecipa a resolução da obstrução.

Conduta

Segundo as Diretrizes de Bolonha (WSES):

1. Reanimação volêmica imediata com cristaloides isotônicos e correção hidroeletrolítica.

2. Descompressão gástrica com sonda nasogástrica aberta para alívio do vômito e prevenção de broncoaspiração.

3. TC de abdome com contraste venoso para afastar isquemia/estrangulamento e administração de contraste oral hidrossolúvel (Gastrografin).

4. O que NÃO fazer: indicar laparotomia de emergência sem tentar manejo conservador na ausência de peritonite, choque refratário ou sinais tomográficos de sofrimento de alça.

Como isso cai nas provas

O abdome agudo obstrutivo costuma ser cobrado em dois eixos: identificação do nível/etiologia e indicação do tratamento conservador versus cirúrgico.

• –Íleo adinâmico: diferencia-se da obstrução mecânica por apresentar RHA diminuídos ou ausentes e dilatação uniforme de delgado e cólon (sem ponto de transição).
• –Intussuscepção intestinal: ocorre tipicamente entre 3 meses e 3 anos, cursa com massa palpável ("em salsicha") e imagem em alvo ao ultrassom, sem relação com cirurgia prévia.
• –Volvo de sigmoide: acomete mais idosos ou pacientes neuropatas/chagásicos, gerando o sinal do "grão de café" ou "U invertido" no RX simples.