Paciente de sexo masculino, 18 anos, é atendido em pronto-socorro, vitima de ferimento abdominal penetrante por arma de fogo em mesogástrio e HD, sendo submetido a laparotomia exploradora que evidenciou moderada quantidade de sangue livre na cavidade, lesões transfixantes no estômago e cólon transverso e 3 ferimentos no intestino delgado e no seu mesentério. Demais vísceras abdominais sem evidência de lesão. A conduta tomada foi a lavagem da cavidade e sutura simples das lesões e o paciente foi encaminhado a enfermaria no pós-operatório. Você foi chamado pela enfermagem para avaliar este paciente no 5º dia de pós- operatório, devido a evolução insatisfatória, com dor abdominal difusa, (febre)e saída de secreção pela ferida cirúrgica. O paciente se apresentava em REG, febril (38,5℃), KC: 100bpm, FR: 28irpm, P.A .: 80x50mmHg. Seu abdome era distendido, difusamente doloroso à palpação. Você retirou dois pontos da ferida cirúrgica e observou abundante drenagem de secreção de cor esverdeada e odor bastante fétido. Sobre os próximos passos na abordagem deste paciente, assinale a alternativa INCORRETA
A afirmação é falsa porque o choque e a peritonite grave não contraindicam o curativo a vácuo; a terapia por pressão negativa é a conduta de primeira escolha no abdome aberto, sendo superior à bolsa de Bogotá em taxas de fechamento fascial e controle do exsudato.
A afirmação é verdadeira: o ensaio clínico STOP-IT e a WSES consagraram que o controle efetivo do foco infeccioso permite esquemas antibióticos curtos de 4 a 5 dias com a mesma eficácia clínica de tratamentos prolongados.
A afirmação é verdadeira: a procalcitonina é um biomarcador fidedigno de resposta inflamatória bacteriana e sua curva de queda serve como guia para a suspensão segura da antibioticoterapia.
A afirmação é verdadeira: a peritonite nosocomial/terciária em paciente reoperado por perfuração do trato digestivo e em sepse grave preenche critérios para terapia antifúngica empírica contra Candida spp.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Perfurativo › Peritonite e Abscesso Intracavitário
O que decide a resposta
A questão pede a alternativa INCORRETA. O trecho que entrega o erro da alternativa A é: "a instabilidade hemodinâmica secundária a infecção intra-abdominal complicada contraindica o curativo abdominal à vácuo".
A terapia por pressão negativa com tração fascial é a técnica padrão-ouro de fechamento temporário da cavidade abdominal (open abdomen), sendo indicada justamente nos cenários de sepse grave, peritonite difusa e instabilidade. A bolsa de Bogotá é apenas um método de exceção para locais sem recursos.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma deiscência de anastomose ou rafia com peritonite fecal/entérica pós-operatória no 5º DPO, evoluindo com sepse/choque séptico (PA 80×50 mmHg, FC 100 bpm, FR 28 irpm, secreção entérica pela ferida cirúrgica).
A reoperação de urgência é mandatória para controle de foco (source control). Quando há necessidade de manter o abdome aberto (peritonite purulenta difusa, edema de alças importante, risco de síndrome compartimental abdominal), o fechamento temporário deve ser realizado preferencialmente com terapia por pressão negativa (curativo a vácuo), que reduz a contaminação bacteriana, drena fluidos ricos em citocinas e facilita o fechamento fascial primário precoce.
Nas outras alternativas:
- –O controle cirúrgico adequado permite esquemas antimicrobianos curtos (4 a 5 dias), conceito clássico validado pelo estudo STOP-IT.
- –A procalcitonina auxilia com segurança no desmame de antibióticos na sepse abdominal.
- –A cobertura empírica para *Candida spp. está indicada em infecções intra-abdominais terciárias, nosocomiais ou pós-operatórias com deiscência após cirurgia gastrointestinal de grande porte
Por que acontece
A peritonite bacteriana difusa leva a transudação maciça de líquido e edema tecidual de alças, elevando a pressão intra-abdominal.
O curativo a vácuo aplica pressão negativa contínua subfascial, o que remove o exsudato inflamatório, reduz o edema parietal e mantém a tração mecânica dos bordos aponeuróticos, prevenindo a retração lateral da fáscia e a síndrome compartimental abdominal.
Conduta
As diretrizes da WSES 2024 (World Society of Emergency Surgery) recomendam:
- –Reanimação volêmica balanceada com cristaloides e suporte vasopressor imediato se PAM < 65 mmHg.
- –Relaparotomia imediata para controle de foco: lavagem ampla, desbridamento, exteriorização de cotos ou reconstituição com derivação (estoma), dependendo da viabilidade tecidual.
- –Abdome aberto com terapia por pressão negativa associada a tração fascial (VAC + Fascial Traction).
- –Antibioticoterapia de amplo espectro intravenosa (ex.: piperacilina-tazobactam ou carbapenêmico) associada a antifúngico (equinocandina ou fluconazol) iniciada dentro da primeira hora.
O que NÃO fazer: fechar a parede sob tensão ou indicar bolsa de Bogotá como primeira escolha quando houver disponibilidade de curativo por pressão negativa.
Como isso cai nas provas
O tema abdome aberto e infecção intra-abdominal complicada costuma ser abordado avaliando o tempo de antibiótico e a escolha do fechamento temporário. Principais confusões conceituais:
- –Bolsa de Bogotá versus Curativo a Vácuo (VAC): a bolsa de Bogotá apenas impede a evisceração sem tracionar a fáscia e tem taxas muito menores de fechamento fascial tardio; o VAC com tração é a primeira escolha.
- –Duração de antibiótico na peritonite: esquemas longos (10-14 dias) são condutas do passado. O discriminador é a eficácia do controle de foco — foco resolvido permite antibiótico por 4 a 5 dias.
Para memorizar
- –Peritonite pós-operatória com choque = reoperação de urgência + controle de foco
- –Abdome aberto de escolha: curativo por pressão negativa (vácuo) com tração fascial
- –Bolsa de Bogotá: método de exceção quando falta recurso
- –Foco cirúrgico controlado = antibiótico por 4 a 5 dias (STOP-IT trial)
- –Reoperação abdominal / infecção nosocomial = considerar cobertura antifúngica (Candida spp.)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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