O que decide a resposta

"Tratamento endoscópico com uso de stents ou sutura é o atual padrão ouro para este caso". A questão pede a afirmação INCORRETA: o tratamento padrão-ouro do abdome agudo perfurativo com peritonite difusa é a cirurgia de urgência (laparoscópica ou aberta), associada a controle do foco infeccioso e lavagem da cavidade peritoneal. A abordagem endoscópica não tem papel curativo no paciente com peritonite generalizada estabelecida.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de abdome agudo perfurativo por úlcera péptica perfurada: início súbito de dor em "facada" no epigástrio, que se generaliza por todo o abdome (devido ao extravasamento de secreção gastroduodenal), irritação peritoneal difusa com abdome em tábua e irradiação para o ombro (sinal de Kehr, por irritação frênica).

O diagnóstico diferencial principal inclui:

• –Pancreatite aguda grave: pode cursar com dor epigástrica súbita e intensa, mas a dor é em faixa e não produz peritonite difusa imediata com pneumoperitônio;
• –Perfuração de cólon (diverticulite perfurada): a dor costuma iniciar em fossa ilíaca esquerda e vem precedida por sintomas intestinais subagudos, com peritonite fecal tardia;
• –Isquemia mesentérica aguda: a dor inicial é desproporcional ao exame físico, sem peritonite evidente nas primeiras horas.

Diante do quadro de peritonite difusa aguda, a indicação de intervenção cirúrgica imediata e suporte intensivo é mandatória.

Por que acontece

A perfuração gastroduodenal libera conteúdo ácido e bile para a cavidade peritoneal livre, gerando uma peritonite química imediata extremamente dolorosa e intensa resposta inflamatória.

O contato do líquido irritante com a face inferior do diafragma estimula o nervo frênico (raízes C3-C5), provocando dor referida no dermátomo correspondente — ombro esquerdo e pescoço (sinal de Kehr).

Conduta

Conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020), o manejo envolve estabilização clínica rápida com cristaloides endovenosos, antibioticoterapia de amplo espectro (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam), inibidor de bomba de prótons venoso e laparoscopia ou laparotomia exploradora de urgência.

A técnica cirúrgica de escolha para a maioria das úlceras duodenais ou gástricas pequenas e benignas é a ulcorrafia primária com omentoplastia (técnica de Graham ou Graham modificado).

O que NÃO fazer: postergar o procedimento cirúrgico tentando métodos endoscópicos em vigência de peritonite difusa estabelecida. A endoscopia não é capaz de realizar a lavagem da cavidade peritoneal nem tratar a infecção secundária.

Como isso cai nas provas

A úlcera péptica perfurada costuma aparecer como cenário clínico de dor súbita e intensa para avaliação de conduta imediata ou diferenciação diagnóstica. Confusões frequentes:

• –Perfuração de cólon vs. úlcera duodenal perfurada: o cólon produz peritonite fecal mais tardia e grave sepse inicial, enquanto a úlcera dá dor súbita lancinante imediata (peritonite química inicial);
• –Conduta conservadora (método de Taylor) vs. cirurgia: o tratamento conservador só é admissível em pacientes extremamente selecionados, sem sepse, com melhora clínica espontânea e fístula comprovadamente selada em exame contrastado, nunca na peritonite difusa franca.