O que decide a resposta

"76 anos, sexo masculino, com histórico de HAS e Diabetes Mellitus tipo 2 e Insuficiência Cardíaca com FEVE 35%". A conta estratifica o risco tromboembólico: idade ≥ 75 anos (2 pontos) + hipertensão (1 ponto) + diabetes (1 ponto) + insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (1 ponto) = 5 pontos no escore de risco (tanto pelo CHA₂DS₂-VASc quanto pelo atualizado CHA₂DS₂-VA).

Com pontuação ≥ 2, a anticoagulação oral plena de longo prazo é mandatória, sendo os anticoagulantes orais diretos (DOACs) a terapia de primeira linha.

Raciocínio clínico

Todo paciente com fibrilação atrial não valvar precisa de estratificação do risco cardioembólico para definir a necessidade de tromboprofilaxia.

Nosso paciente acumula quatro fatores de risco formais, somando 5 pontos. Com essa pontuação, o benefício da anticoagulação oral supera expressivamente o risco de sangramento.

A escolha do fármaco se dá entre os anticoagulantes orais diretos (DOACs: apixabana, rivaroxabana, dabigratana e edoxabana) e os antagonistas da vitamina K (varfarina). Na ausência de prótese valvar mecânica ou estenose mitral reumática moderada a importante, os DOACs são a primeira escolha devido à eficácia equivalente ou superior, posologia fixa sem necessidade de monitorização de RNI e taxa significativamente menor de hemorragia intracraniana.

A aspirina (AAS) não tem indicação na prevenção tromboembólica da FA, pois confere proteção insuficiente contra AVC isquêmico e mantém risco hemorrágico. A heparina de baixo peso molecular (HBPM), por sua vez, é de uso parenteral para ambiente hospitalar ou transição ("ponte"), não para profilaxia ambulatorial crônica.

Por que acontece

A perda da contração atrial coordenada na FA gera estase sanguínea, sobretudo no apêndice atrial esquerdo. Em conjunto com as alterações endoteliais e a disfunção miocárdica da IC, da hipertensão e do diabetes, forma-se um trombo rico em fibrina e hemácias.

Esse trombo de estase é inibido eficientemente pelo bloqueio da cascata de coagulação (anticoagulantes), e não pela inibição da agregação de plaquetas (antiplaquetários).

Conduta

Iniciar anticoagulante oral direto (DOAC) em dose plena (apixabana 5 mg 2×/dia, rivaroxabana 20 mg 1×/dia, dabigratana 150 mg 2×/dia ou edoxabana 60 mg 1×/dia), ajustando a dose conforme idade, peso e função renal calculada pelo clearence de creatinina, conforme a Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial (SBC/SOBRAC 2025).

A varfarina fica restrita aos casos de prótese mecânica ou estenose mitral reumática moderada a grave. Quando utilizada na FA, o alvo terapêutico de RNI é entre 2,0 e 3,0 — a faixa de 2,5 a 3,5 destina-se exclusivamente a próteses valvares mecânicas em posição mitral.

Antiplaquetários em monoterapia ou combinados não devem ser prescritos com o objetivo de profilaxia tromboembólica na FA.

Como isso cai nas provas

• –Anticoagulação vs. Antiagregação (AAS): o AAS não é opção terapêutica intermediária na FA. O paciente com risco aumentado anticoagula; o paciente de risco zero (escore 0) fica sem antitrombótico.
• –DOAC vs. Varfarina: os DOACs lideram a indicação na FA não valvar. A varfarina é a escolha obrigatória apenas na FA com estenose mitral reumática moderada/grave ou prótese valvar mecânica, e seu alvo de RNI na FA habitual é 2,0 a 3,0, e não 2,5 a 3,5.
• –Escore CHA₂DS₂-VA vs. CHA₂DS₂-VASc: a Diretriz Brasileira de 2025 (e ESC 2024) removeu a pontuação pelo sexo feminino (Sc). Agora o limiar é universal para homens e mulheres: ≥ 2 pontos indica anticoagulação, 1 ponto individualiza a decisão e 0 ponto dispensa antitrombótico.