O que decide a resposta

"Lesão nodular em borda anal, de coloração violácea [...] abaixo da linha pectínea, bastante dolorosa à palpação" iniciada "há cerca de 1 dia após defecação dificultada". O quadro define trombose hemorroidária externa. A decisão terapêutica é temporal: 1 dia de evolução (24 h contra o limite de 72 horas) coloca a paciente na janela de benefício para excisão cirúrgica ou trombectomia com anestesia local.

Raciocínio clínico

Diante de uma paciente gestante com constipação que desenvolve tumoração anal dolorosa de início abrupto:

• –A presença de nódulo violáceo, túrgido e palpável abaixo da linha pectínea (coberto por anoderma ricamente inervado por fibras somáticas) fecha o diagnóstico de trombose do plexo hemorroidário externo.
• –Diferenciais que o exame afasta:
• –Fissura anal: caracteriza-se por úlcera longitudinal (fenda), dor em queimação/rasgadura durante a evacuação e sangramento vivo nas fezes, sem formação de nódulo violáceo.
• –Abscesso perianal: apresenta-se como massa flutuante, eritematosa e quente, com dor contínua/pulsátil e eventual febre, exigindo drenagem de urgência.
• –Neoplasia anal: lesão crônica, endurecida, ulcerada ou vegetante, sem início súbito pós-esforço.
• –Definido o diagnóstico, avalia-se o tempo: até 72 horas, a excisão do trombo/mamilo confere alívio álgico imediato e reduz recidivas. Após 72 horas, como o trombo já iniciou organização e a dor começa a regredir, a conduta passa a ser conservadora.

Por que acontece

O esforço evacuatório associado ao aumento da pressão venosa pélvica (favorecido pelo útero gravídico) causa estase e hiperpressão no plexo hemorroidário externo, culminando em trombose intravascular aguda. A dor intensa decorre da distensão do anoderma, que fica abaixo da linha pectínea e possui inervação somática extremamente sensível mediada pelo nervo pudendo.

Conduta

Conforme as diretrizes da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS):

• –Em pacientes com dor intensa e início dos sintomas em ≤ 72 horas, a excisão da hemorroida trombosada (ou trombectomia) sob anestesia local é a intervenção de escolha para abreviar o quadro e diminuir a taxa de recorrência.
• –Se o quadro tiver > 72 horas ou sintomas leves: tratamento conservador com banhos de assento mornos, analgesia oral, amolecedores de fezes e hidratação.
• –O que NÃO fazer: não prescrever antibioticoterapia de rotina (trata-se de fenômeno trombótico/mecânico, não infeccioso) e não indicar biópsia de rotina.

Como isso cai nas provas

O tema de doenças orificiais benignas aparece pelo reconhecimento visual/descritivo das lesões e pela definição de conduta baseada em tempo:

• –Trombose hemorroidária externa vs Fissura anal: o discriminador é a lesão elementar (nódulo violáceo no bordo anal na trombose vs úlcera linear na linha média posterior com sangramento ao papel na fissura).
• –Trombose hemorroidária externa vs Abscesso perianal: o discriminador são os sinais flogísticos (dor pulsátil, calor, rubor e flutuação com secreção purulenta no abscesso vs nódulo violáceo bem delimitado na trombose).
• –Conduta cirúrgica vs Conservadora na trombose: o discriminador é o tempo de 72 horas de evolução dos sintomas.