O que decide a resposta

"Abaulamento inguino-escrotal à direita, irredutível, bastante doloroso à palpação, com calor e rubor local" associado a "vômitos" e início súbito. Os sinais flogísticos locais e a irredutibilidade aguda definem hérnia estrangulada (urgência cirúrgica), contraindicando qualquer tentativa de redução manual (taxis).

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem história de hérnia congênita (indireta, presente desde a infância) que agora complicou agudamente.

O diferencial clínico em dor escrotal aguda inclui:

• –Torção testicular: dor testicular súbita, elevação do testículo (sinal de Brunzel), reflexo cremastérico ausente, mas sem massa inguino-escrotal redutível prévia.
• –Orquiepididimite: início mais insidioso, febre, sinal de Prehn positivo (alívio da dor à elevação do testículo).
• –Celulite/abscesso escrotal: sinais flogísticos sem relação com esforço súbito ou herniação prévia.

A presença de vômitos com tumor herniário irredutível e doloroso com hiperemia sela o diagnóstico de estrangulamento herniário. Como há risco de isquemia ou necrose de alça intestinal, a conduta é cirurgia de urgência, permitindo explorar o anel herniário e a cavidade abdominal (a videolaparoscopia é excelente para avaliar a viabilidade da alça).

Por que acontece

O aumento súbito da pressão intra-abdominal força a passagem de víscera pelo anel inguinal profundo patente. O anel rígido comprime o pedículo vascular da alça (primeiro o retorno venoso, gerando edema e hiperemia cutânea reflexa, depois o fluxo arterial), evoluindo rapidamente com isquemia tecidual e dor intensa.

Conduta

Cirurgia de urgência (inguinotomia exploradora ou laparoscopia transabdominal pré-peritoneal - TAPP).

A avaliação da viabilidade da alça é mandatória: se viável após liberação do anel e aquecimento, procede-se à redução e hernioplastia; se inviável, ressecção do segmento isquêmico e anastomose. O que NÃO fazer: manobra de redução manual (taxis) — reduzir uma alça já isquêmica/necrótica para a cavidade peritoneal pode causar peritonite fecal e sepse fulminante.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como decisão terapêutica frente à hérnia complicada. As duas confusões clássicas:

• –Hérnia encarcerada simples vs. Hérnia estrangulada: o encarceramento é apenas a irredutibilidade mecânica (permite tentativa de taxis suave sob analgesia se tempo curto e sem sinais flogísticos); a estrangulada tem isquemia (dor desproporcional, calor, rubor, febre ou toxemia), o que PROÍBE a redução manual.
• –Hérnia Nyhus II vs. Nyhus IIIA: a hérnia da infância por persistência do conduto peritônio-vaginal é indireta (Nyhus I ou II); a hérnia Nyhus IIIA é a hérnia direta (defeito do triângulo de Hesselbach/fáscia transversal).