O que decide a resposta

"Evoluiu neste período com presença de ictericia" associada a "bilirrubina direta: 3.4mg/dl, fosfatase alcalina 250mg/dl e gamaGT: 380mg/dl". Nosso paciente tem colelitíase prévia e abriu um quadro de obstrução biliar com padrão colestático, classificando-o com risco intermediário a alto para coledocolitíase pelos critérios da ASGE. Diante de via biliar dilatada ao ultrassom, a ecoendoscopia (EUS) é excelente método diagnóstico que permite avançar diretamente para a CPRE terapêutica na mesma sessão, dispensando a colangiorressonância prévia.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um paciente com colelitíase conhecida que evolui com cólica biliar e icterícia às custas de bilirrubina direta, além de elevação expressiva de enzimas canaliculares (FA e GGT). Isso aponta para a migração de um cálculo da vesícula para o colédoco.

O que mais poderia ser?

• –Colecistite aguda: daria sinal de Murphy positivo, febre, espessamento da parede vesicular e leucocitose importante, geralmente sem icterícia evidente (a não ser na síndrome de Mirizzi).
• –Colangite aguda: além da icterícia e dor, exigiria febre com calafrios (tríade de Charcot) e sinais de sepse, ausentes no nosso paciente que está afebril e em bom estado geral.
• –Neoplasia periampular: costuma causar icterícia colestática progressiva e indolor com vesícula palpável (sinal de Courvoisier-Térrier), diferente do quadro agudo pós-prandial associado a cálculo prévio.

Confirmada a dilatação ductal, a abordagem sequencial por ecoendoscopia (diagnóstica de altíssima acurácia para cálculos pequenos) seguida imediatamente por CPRE (terapêutica) evita procedimentos desnecessários e otimiza o tempo de internação.

Por que acontece

A passagem do cálculo da vesícula para o ducto colédoco causa obstrução mecânica ao fluxo de bile. A estase retrógrada eleva a pressão nos canalículos biliares, estimulando a síntese e liberação de FA e GGT pelos colangiócitos e forçando a regurgitação da bilirrubina direta para a circulação sistêmica.

Conduta

Segundo as diretrizes da ASGE (2019) e da SAGES:

• –Para pacientes em risco intermediário/alto de coledocolitíase: realizar avaliação pré-operatória com colangiorressonância magnética (CPRM) ou ecoendoscopia (EUS), ou avaliação intraoperatória com colangiografia durante a colecistectomia laparoscópica.
• –Se confirmado o cálculo na EUS: realizar CPRE com papilotomia e extração de cálculos, seguida de colecistectomia videolaparoscópica na mesma internação para prevenir recidivas.
• –O que NÃO fazer: tomografia computadorizada para buscar cálculos no colédoco distal (baixa sensibilidade para cálculos de colesterol e radiotransparentes) e nunca liberar o paciente para seguimento ambulatorial com icterícia obstrutiva ativa sem desobstrução da via biliar.

Como isso cai nas provas

• –Coledocolitíase vs. Colelitíase sintomática não complicada: a cólica biliar simples dura menos de 6 horas e cursa com exames laboratoriais normais; a coledocolitíase cursa com hiperbilirrubinemia direta e elevação de FA e GGT.
• –Coledocolitíase vs. Colangite aguda: o discriminador é a presença de febre com calafrios e/ou instabilidade hemodinâmica (tríades de Charcot / pêntade de Reynolds).
• –Estratificação de risco da ASGE: presença de cálculo visível no USG, colangite ou BT > 4 mg/dL associada a colédoco dilatado definem alto risco e indicação de abordagem direta da via biliar.