O que decide a resposta

"Neste momento, após 3 semanas de tratamento, o paciente encontra-se hemodinamicamente estável, com função renal normal, ausência de febre, dor controlável sem morfina e aceitando dieta oral." O paciente tem necrose pancreática e coleção estéreis, assintomáticas e em franca melhora clínica. Em necrose pancreática estéril e assintomática, a conduta é estritamente expectante, sem antibiótico profilático e sem abordagem invasiva.

Raciocínio clínico

Nosso paciente teve um quadro inicial grave (falência orgânica persistente), mas evoluiu com resolução do choque e da disfunção renal. A tomografia mostra necrose organizada e coleção fluida peripancreática.

O ponto central da decisão cirúrgica na pancreatite necrotizante é a presença de infecção secundária ou sintomas obstrutivos/dor intratável persistente.

• –Não há febre, leucocitose descrita ou piora clínica que sugira infecção (gás na tomografia ou sepse).
• –O paciente tolera dieta oral e tem dor controlada.

Portanto, intervir cirurgicamente ou drenar coleções assintomáticas só adiciona morbidade e risco de infectar uma coleção que era estéril. Não há indicação de antibiótico nem de necrosectomia.

Por que acontece

A necrose tecidual e o exsudato peripancreático decorrem da autodigestão enzimática da microcirculação pancreática. Quando o insulto cessa, os macrófagos e o tecido de granulação delimitam a área necrosada, iniciando a liquefação e a reabsorção espontânea. Intervenções precoces ou desnecessárias rompem essa barreira e introduzem patógenos da pele ou do trato gastrointestinal no tecido desvitalizado.

Conduta

Segundo as diretrizes internacionais (IAP/APA 2013 e ACG 2024):

• –Necrose estéril assintomática: conduta conservadora/expectante.
• –Antibioticoprofilaxia: formalmente contraindicada na pancreatite aguda, independentemente da extensão da necrose (30%, 50% ou mais), pois não previne infecção e seleciona flora bacteriana/fúngica resistente.
• –Indicação de intervenção (step-up approach): reservada para necrose infectada comprovada (gás na TC ou piora clínica com sepse) ou necrose murada sintomática (walled-off necrosis - WON com dor intratável ou obstrução de saída gástrica/biliar), preferencialmente após ≥ 4 semanas do início do quadro.
• –Por se tratar de etiologia biliar, o paciente deve ser programado para colecistectomia, que nos casos de pancreatite necrotizante deve ser realizada após a resolução completa das coleções e do processo inflamatório agudo.

Como isso cai nas provas

Pancreatite aguda costuma cobrar a distinção entre indicação de imagem, profilaxia antimicrobiana e momento da abordagem cirúrgica. Dois cenários se confundem com este:

• –Necrose pancreática infectada: o paciente volta a ter febre após a 2ª-3ª semana, piora laboratorial e surge gás na TC retroperitoneal. Discriminador: na suspeita de infecção, inicia-se antibiótico (carbapenêmico) e adota-se a estratégia step-up (drenagem percutânea/endoscópica inicial), enquanto na necrose estéril a conduta é conservadora sem antibiótico.
• –Colecistite aguda alitiásica / Colangite aguda: em pacientes críticos na UTI, a colangite exige descompressão biliar de emergência por CPRE. Discriminador: colangite tem a tríade de Charcot (febre com calafrios + icterícia + dor em HCD) e dilatação de vias biliares na imagem, ausentes aqui.