O que decide a resposta

A questão pede a alternativa INCORRETA. O que decide o gabarito é o trecho: "a melhor conduta para esta paciente seria a colectomia segmentar".

Em caso de hemorragia digestiva baixa ativa localizada por angiotomografia sem acesso à colonoscopia, o próximo passo antes da cirurgia é a arteriografia com embolização superseletiva, reservando a colectomia apenas para falha dos métodos minimamente invasivos ou choque refratário.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta uma hemorragia digestiva baixa aguda e grave: múltiplos episódios de enterorragia, episódio sincopal, taquicardia (FC 100 bpm), anemia com Hb 8,0 g/dL e uso de dupla antiagregação plaquetária (DAP).

O quadro clínico e o antecedente de divertículos no sigmoide apontam para sangramento diverticular, a causa mais comum de HDB maciça em idosos.

Na abordagem escalonada da HDB:

1. Estabilização inicial: ressuscitação volêmica com cristaloides para restaurar a perfusão. Como a paciente está estável (PA 110×70 mmHg) e a hemoglobina é de 8,0 g/dL (acima do limiar restritivo de 7,0 g/dL sem coronariopatia aguda) com plaquetas de 90.000/µL (acima de 50.000/µL), não há indicação de transfusão imediata. Em relação aos antiagregantes, suspende-se o clopidogrel temporariamente e mantém-se o AAS.

2. Localização e hemostasia: a colonoscopia após preparo rápido é o padrão-ouro inicial. Se não estiver disponível ou viável e a angiotomografia identificar o foco de sangramento (sangramento ativo ≥ 0,3-0,5 mL/min), o tratamento minimamente invasivo de escolha é a arteriografia com embolização percutânea.

3. Cirurgia (colectomia): fica restrita aos casos de instabilidade hemodinâmica persistente refratária ou falha das abordagens endoscópica e angiográfica.

Por que acontece

O sangramento diverticular ocorre pela ruptura da vasa recta na cúpula ou colo do divertículo, devido a estresse mecânico crônico e fragilidade vascular. Por ser um sangramento de origem arterial, costuma ser abrupto e indolor, mas cessa espontaneamente em até 80% dos casos.

Conduta

Segundo as diretrizes da American College of Gastroenterology (ACG 2023) e da European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE):

• –Ressuscitação volêmica com Ringer Lactato ou SF 0,9% guiada por metas de perfusão.
• –Estratégia transfusional restritiva: concentrado de hemácias se Hb < 7,0 g/dL (ou < 8,0 g/dL se síndrome coronariana aguda ativa); transfusão de plaquetas apenas se plaquetas < 50.000/µL com sangramento ativo.
• –Suspender inibidores do receptor P2Y12 (clopidogrel) durante o sangramento ativo grave; manter AAS se indicação de prevenção secundária de alto risco cardiovascular.
• –Exame inicial: colonoscopia nas primeiras 24 horas (após estabilização e preparo).
• –Se colonoscopia indisponível e angio-TC positiva: angiografia com embolização superseletiva.
• –O que NÃO fazer: não indicar cirurgia de urgência de imediato antes de tentar o controle por radiologia intervencionista.

Como isso cai nas provas

A hemorragia digestiva baixa cai frequentemente cobrando o fluxo de conduta e o diagnóstico diferencial com outras causas de sangramento:

• –HDA maciça simulando HDB: cerca de 10-15% das enterorragias graves com instabilidade são originadas no trato digestivo alto. O discriminador é a passagem de sonda nasogástrica (com aspirado bilioso límpido afastando HDA) ou a realização de EDA antes da colonoscopia se houver instabilidade importante.
• –Sangramento diverticular vs. Angiodisplasia: ambos causam sangramento indolor em idosos; o sangramento diverticular é tipicamente arterial, volumoso e agudo, enquanto a angiodisplasia (ectasia vascular) causa sangramentos venosos/capilares recorrentes, de menor volume e frequentemente associados a anemia ferropriva crônica.