Paciente do sexo feminino, 72 anos, hipertensa, diabética e cardiopata, é trazida por familiares em serviço de pronto socorro com quadro de dor tipo cólica, aguda, em HD irradiada para o dorso, associada a vômitos, há 2 dias (SIC) As informações colhidas podem não ser precisas, uma vez que a paciente tem sequelas de AVC isquêmico há 5 anos e se expressa com dificuldade. Ao exame físico, a paciente se apresenta emagrecida desidratada, anictérica, FC: 82bpm, FR: 22lrpm, P.A .: 100×70mmHg. A paciente apresenta fascies de dor à palpação profunda doHD e há a impressão de palpação de plastrão local. Leucograma: 11.000) e PCR: 80mg/dl. Submetida a USG à beira leito, observou- se vesícula biliar turgida, de paredes espessadas, contendo cálculos. Após discussão do caso com a Clinica Médica, optou-se por iniciar tratamento clínico com ceftriaxona, metonidazol e sintomáticos. Após 48 horas, a paciente evoluiu de forma insatisfatória, apresentando sonolência e oligúria, mantendo dor em HD, com plastrão palpável e iniciando febre baixa (1 episódio). A reavaliação laboratorial evidenciou piora da leucocitose (agora 14.000), plaquetas 80.000 e PCR de 120mg/dl. Uma nova USG à beira leito evidenciou discreta infiltração de gás na parede da vesícula biliar Sobre o caso acima, assinale a alternativa CORRETA :
A paciente apresenta sepse com disfunções orgânicas e colecistite enfisematosa; manter conduta conservadora com troca empírica de antibiótico sem realizar a descompressão e drenagem da vesícula sob tensão perpetua o foco infeccioso e culmina em choque séptico refratário.
Embora a colecistectomia precoce seja o tratamento definitivo clássico da colecistite, a tentativa de tratamento clínico inicial em paciente com comorbidades e apresentação estável de 48 horas não é apontada como a razão da falha atual, e no momento atual a cirurgia de urgência tem morbimortalidade proibitiva.
A paciente preenche critérios para colecistite aguda grave (Tóquio III) devido às disfunções orgânicas (plaquetopenia, oligúria, rebaixamento neurológico) e sinais de necrose/gás na parede; em perfil de alto risco cirúrgico, a descompressão imediata por colecistostomia percutânea trans-hepática é a terapia padrão-ouro de controle de foco.
A laparotomia aberta imediata em uma paciente idosa, cardiopata e em sepse grave com disfunções orgânicas agrega um trauma cirúrgico massivo com altíssima taxa de mortalidade perioperatória, sendo superada pela drenagem percutânea minimamente invasiva.
Esta é uma das 450 questões de abdome agudo inflamatório no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Colecistite Aguda
O que decide a resposta
"Apresentando sonolência e oligúria", "plaquetas 80.000" e "infiltração de gás na parede da vesícula biliar". A presença de disfunção orgânica em paciente com colecistite aguda — plaquetas < 100.000/mm³, disfunção neurológica e oligúria — define colecistite aguda grave (Tóquio III). Em paciente idosa, cardiopata e séptica, a descompressão biliar de urgência por colecistostomia percutânea é a conduta salvadora para controle de foco.
Raciocínio clínico
Nossa paciente abriu um quadro de colecistite aguda litiásica que evoluiu desfavoravelmente sob antibioticoterapia isolada. Na reavaliação de 48 horas, ela preenche múltiplos critérios de disfunção orgânica: neurológica (sonolência), renal (oligúria) e hematológica (plaquetopenia de 80.000/mm³), configurando colecistite aguda grau III pelas Diretrizes de Tóquio (TG18). Além disso, o achado de gás intramural aponta para colecistite enfisematosa/gangrenosa, com altíssimo risco de perfuração.
O que fazer com uma paciente idosa, frágil, cardiopata e em sepse grave com disfunção de múltiplos órgãos? Uma cirurgia de grande porte sob anestesia geral (laparotomia ou laparoscopia difícil) carrega mortalidade proibitiva. O que elimina a conduta exclusivamente clínica (escalonar antibiótico e observar) é a presença de foco infeccioso fechado em piora clínica manifesta. O controle imediato da fonte sem o trauma cirúrgico se faz drenando a vesícula: colecistostomia percutânea trans-hepática.
Por que acontece
A obstrução mantida do ducto cístico gera hiperpressão intraluminal, isquemia parietal e translocação bacteriana profunda. Em diabéticos e idosos, a proliferação de anaeróbios produtores de gás (como Clostridium perfringens) leva à necrose transmural e disfunção de órgãos a distância mediada por tempestade de citocinas pró-inflamatórias.
Conduta
Segundo as diretrizes Tokyo Guidelines 2018 (TG18), na colecistite aguda grau III em pacientes com alto risco cirúrgico ou falência orgânica, a conduta de escolha é suporte intensivo + antibioticoterapia de largo espectro + colecistostomia percutânea trans-hepática de urgência. A colecistectomia definitiva fica reservada para um segundo momento (cirurgia de intervalo), após estabilização clínica. Não se deve insistir apenas no tratamento clínico com troca de antibióticos diante de sepse refratária com foco cirúrgico não drenado.
Como isso cai nas provas
A classificação de gravidade de Tóquio (TG18) para colecistite aguda costuma aparecer exigindo a diferenciação de condutas entre os graus. Os principais discriminadores:
- –Grau I (Leve) vs. Grau II (Moderado): Grau I não tem critérios de II ou III e responde à colecistectomia precoce; Grau II apresenta leucócitos > 18.000/mm³, massa palpável dolorosa em HCD, duração dos sintomas > 72 horas ou inflamação local marcante (gangrena, abscesso).
- –Grau II (Moderado) vs. Grau III (Grave): O discriminador exclusivo do Grau III é a disfunção orgânica (cardiovascular, neurológica, respiratória com PaO₂/FiO₂ < 300, renal com oligúria/creatinina elevada, hepática ou hematológica com plaquetas < 100.000/mm³). Em pacientes de alto risco cirúrgico com Grau III, a conduta muda da cirurgia direta para colecistostomia.
- –Colecistite Aguda vs. Colangite Aguda: Ambas dão febre e dor em HCD, mas a colangite exige acometimento da via biliar principal com icterícia franca (tríade de Charcot) e pede drenagem da via biliar por CPRE, não colecistostomia.
Para memorizar
- –Colecistite + disfunção de órgão (plaquetas < 100.000, sonolência, oligúria) = Tóquio Grau III
- –Presença de gás na parede da vesícula = colecistite enfisematosa (risco iminente de perfuração)
- –Paciente grave / alto risco cirúrgico com Grau III = suporte de UTI + colecistostomia percutânea
- –Nunca manter apenas tratamento clínico em foco infeccioso sob tensão e em franca piora
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
Faça as 450 questões de abdome agudo inflamatório no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- ENAMED · BR · 2027 · Questão 17Mulher de 54 anos, com obesidade moderada, procura a emergência clínica de um hospital terciário, relatando dor continua em hipocôndrio direito, há 72…
- HCPA · RS · 2026 · Questão 49Que conduta, dentre as abaixo, é a mais adequada para um paciente de 80 anos com colecistite aguda moderada a grave, após drenagem percutânea da…
- IPSEMG · MG · 2026 · Questão 35A Colecistite Aguda Aitiásica (sem cálculos) è uma forma grave de inflamação da vesícula biliar que ocorre em pacientes críticos. Sobre os fatores de…
- PSU · MG · 2026 · Questão 24Paciente do sexo feminino, de 56 anos, ASA II, iniciou com dor abdominal no hipocôndrio direito há 36 horas associada a náuseas. Ultrassonografia de…
- PUC · PR · 2026 · Questão 98Homem, 62 anos, dor em hipocôndrio direito há 3 dias, febre 38,2 °C, PA 128×76, FC 96. Murphy positivo, leucócitos 15.200/mm³. US: parede 6 mm,…
- SES · DF · 2026 · Questão 9Uma paciente de 46 anos de idade procurou o atendimento médico em razão de dor no hipocôndrio direito iniciada há 12 horas, irradiada para o dorso e…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos