Paciente do sexo masculino, 42 anos, com história de abuso crônico de álcool é levado pela família para avaliação médica devido a quadro de emagrecimento e distensão abdominal, sem demais queixas. O paciente refere estar em tratamento para o alcoolismo e pretende cuidar da sua saúde. Ao exame físico, o paciente se apresenta emagrecido porém em BEG, lúcido e orientado, eupneico, afebril, anictérico e hemodinamicamente estável. Seu abdome é semigloboso, indolor à palpação, com discreta circulação colateral visível e baço palpável. Ausência de edema de membros inferiores. Traz consigo ultrassonografia que evidencia fígado de tamanho reduzido, de contorno irregular e serrilhado, de textura ecográfica heterogênea, associada a moderada (ascite e esplenomegalia. Sobre o caso acima, assinale a alternativa INCORRETA
A afirmação é verdadeira: o aumento da resistência vascular intra-hepática gera fluxo hepatofugal que sobrecarrega a drenagem venosa gástrica e esofágica, formando varizes visualizadas à EDA.
A afirmação é verdadeira: o hiperesplenismo congestivo sequestra plaquetas e leucócitos no baço, e o alargamento do INR/TAP reflete a falência da síntese dos fatores de coagulação pelos hepatócitos.
A afirmação é falsa: o quadro clínico e os achados ultrassonográficos são típicos de cirrose hepática descompensada (e não de trombose portal aguda), além de a angiotomografia/angiorressonância apresentarem maior sensibilidade global que o Doppler para avaliação da extensão vascular.
A afirmação é verdadeira: a cessação do etilismo, a profilaxia da hemorragia digestiva alta varicosa com betabloqueadores e a vigilância endoscópica são medidas fundamentais no manejo do cirrótico.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Cirrose e Avaliação de Gravidade
O que decide a resposta
A busca é pela afirmação incorreta. O trecho da ultrassonografia que descreve "fígado de tamanho reduzido, de contorno irregular e serrilhado, de textura ecográfica heterogênea, associada a moderada ascite e esplenomegalia" fecha o diagnóstico de cirrose hepática com hipertensão portal descompensada, e não de uma complicação vascular súbita como a trombose portal aguda.
Raciocínio clínico
Nosso paciente reúne a tríade clássica do paciente hepatopata crônico: história de etilismo pesado, estigmas de hipertensão portal (circulação colateral, esplenomegalia e ascite) e morfologia ultrassonográfica típica de parênquima cirrótico (fígado reduzido, nodular/serrilhado e heterogêneo).
A ascite e a perda ponderal crônica são decorrentes do estado hipercatabólico, da má nutrição associada ao etilismo e do hiperaldosteronismo secundário da cirrose.
A trombose portal aguda se manifestaria com dor abdominal súbita em cólica, distensão rápida e risco de isquemia intestinal, sem tempo para remodelamento crônico esplênico e hepático. Além disso, embora a ultrassonografia com Doppler seja o exame inicial de escolha no rastreio da veia porta, a angiotomografia computadorizada e a angiorressonância possuem sensibilidade e acurácia superiores para delimitar a extensão vascular e o território esplâncnico.
Por que acontece
A desestruturação da arquitetura hepática por fibrose e nódulos de regeneração eleva a resistência vascular sinusoidal. Isso gera hipertensão portal retrógrada (fluxo hepatofugal), esplenomegalia congestiva (com sequestro e destruição de plaquetas/leucócitos) e formação de colaterais porto-sistêmicas, como as varizes esofagogástricas pela veia gástrica esquerda (coronária estomáquica).
Conduta
O manejo inicial deste paciente exige abordagem multifatorial conforme as diretrizes de hipertensão portal (Baveno VII / AASLD 2021):
- –Abstinência alcoólica definitiva e suporte nutricional hiperproteico (1,2 a 1,5 g/kg/dia).
- –Paracentese diagnóstica na primeira descompensação ascítica para análise do líquido (cálculo do GASA e contagem de polimorfonucleares para excluir PBE).
- –Endoscopia digestiva alta (EDA) para rastreamento de varizes esofagogástricas; caso presentes com alto risco de sangramento, institui-se profilaxia primária com betabloqueador não seletivo (carvedilol ou propranolol) ou ligadura elástica.
O que NÃO fazer: não se deve iniciar betabloqueador sem estratificação ou em doses plenas sem monitorar frequência cardíaca e pressão arterial, e nunca dispensar a paracentese diagnóstica no primeiro episódio de ascite.
Como isso cai nas provas
O tema cirrose e suas complicações costuma ser cobrado sob a forma de reconhecimento de estigmas clínicos e laboratoriais de insuficiência funcional hepática versus hipertensão portal. As principais confusões ocorrem entre:
- –Cirrose descompensada vs. Trombose de veia porta aguda: a trombose aguda cursa com dor abdominal intensa de início abrupto e parênquima hepático inicialmente normal, enquanto a cirrose tem evolução insidiosa e alterações parenquimatosas crônicas evidentes ao USG.
- –Insuficiência Hepática Aguda vs. Cirrose: a insuficiência aguda cursa com INR ≥ 1,5 e encefalopatia em paciente sem hepatopatia prévia conhecida, ao passo que a cirrose é uma condição crônica e progressiva.
Para memorizar
- –Fígado reduzido + contorno serrilhado + ascite + esplenomegalia = cirrose com hipertensão portal.
- –Plaquetopenia decorre de hiperesplenismo congestivo; TAP/INR alargado decorre de perda de função de síntese.
- –Varizes de esôfago surgem por fluxo hepatofugal desviado para colaterais porto-sistêmicas.
- –Toda ascite nova exige paracentese diagnóstica com cálculo do GASA (GASA ≥ 1,1 g/dL confirma hipertensão portal).
- –Rastreio de varizes com EDA e profilaxia com betabloqueador não seletivo (ou ligadura elástica) são pilares na hipertensão portal clinicamente significativa.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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