Paciente do sexo masculino, 62 anos) sem comorbidades, é transferido de hospital do Interior 7 do Estado para avaliação de quadro de dor abdominal há 5 dias Paciente refere que apresentou dor tipo cólica em (FIE) com aumento progressivo de intensidade, associada a astenia, náuseas, vômitos e constipação. Fez uso de sintomáticos no domicílio, mas percebeu piora do quadro após 3 dias, com piora da dor e início de febre, procurando assistência médica, sendo internado para antibioticoterapia e transferido para Manaus. Neste momento, seu exame físico evidencia BEG, lúcido e orientado, FC: 98bpm, FR: 26irpm, P.A.: 120x80mHg. Seu abdome é globoso, algo distendido, doloroso à palpação em Fit e hipogástrio, com sinais claros de rritação peritoneal. Leucograma: 22.000 com 96% de neutrofilos. PCR: 150mg/dl. Foi submetido a tomografia de abdome que revelou presença de divertículos em sigmoide e quadro agudo compatível com Hinchey Modificado classe III/IV Sobre o caso acima, assinale a altemativa INCORRETA
A afirmação é verdadeira: piperacilina-tazobactam é um esquema de amplo espectro excelente para sepse intra-abdominal grave, e o descalonamento baseado em culturas é preconizado pelo manejo racional de antimicrobianos.
A afirmação é verdadeira: em peritonite difusa de paciente estável, a sigmoidectomia com anastomose primária (com ou sem estoma protetor) é a conduta preferencial pelas diretrizes modernas (WSES/ASCRS).
A afirmação é verdadeira: em caso de choque séptico e instabilidade intraoperatória, a laparotomia de controle de danos com fechamento temporário (vácuo) e ressuscitação em UTI é a conduta padrão.
A afirmação é falsa: o procedimento de Hartmann deixou de ser a escolha obrigatória de rotina para peritonite diverticular, ficando reservado para pacientes graves ou hemodinamicamente instáveis.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Diverticulite Aguda
O que decide a resposta
O comando pede a alternativa incorreta. A afirmativa de que o procedimento de Hartmann é a conduta inicial de escolha de rotina para todos os casos de peritonite purulenta ou fecal está ultrapassada. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, as diretrizes atuais recomendam a ressecção com anastomose primária (com ou sem estoma de proteção).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta diverticulite complicada com peritonite generalizada (Hinchey III/IV — purulenta ou fecal), com sepse abdominal (leucocitose importante e PCR elevada), porém mantém-se lúcido, orientado e hemodinamicamente estável (PA: 120 × 80 mmHg, FC: 98 bpm).
A presença de peritonite difusa impõe intervenção cirúrgica de urgência. Em pacientes sem choque séptico refratário e sem acidose grave, a ressecção do segmento acometido com anastomose primária (com ou sem ileostomia em alça de proteção) apresenta morbimortalidade equivalente ou superior ao Hartmann, com a grande vantagem de evitar as altas taxas de permanência definitiva do estoma colônico.
O procedimento de Hartmann permanece reservado primariamente para pacientes instáveis, com comorbidades graves limitantes ou desnutrição extrema. Naqueles em choque franco, opta-se pelo controle de danos (damage control surgery).
Por que acontece
A perfuração diverticular livre contamina a cavidade peritoneal com secreção purulenta (Hinchey III) ou fezes (Hinchey IV). A reação inflamatória peritoneal gera translocação, vasodilatação e sepse, exigindo controle imediato do foco com ressecção do sigmoide perfurado e lavagem exaustiva da cavidade.
Conduta
Conforme as diretrizes da WSES 2020 e da ASCRS 2020:
- –Estável hemodinamicamente (nosso paciente): sigmoidectomia com anastomose primária ± ileostomia protetora (por laparoscopia ou laparotomia).
- –Instável / choque refratário: cirurgia de controle de danos com peritoniostomia / curativo a vácuo, ou procedimento de Hartmann.
- –Suporte: antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo Gram-negativos entéricos e anaeróbios (ex.: piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6 h) e ressuscitação volêmica guiada por metas.
O que NÃO fazer: não indicar o procedimento de Hartmann como primeira escolha indiscriminada para pacientes estáveis, devido à alta taxa de colostomia definitiva e elevada morbidade na reconstrução de trânsito tardia.
Como isso cai nas provas
Diverticulite aguda complicada costuma ser cobrada correlacionando a classificação de Hinchey à conduta cirúrgica. As principais confusões em prova são:
- –Hinchey I e II (abscessos pericólicos ou pélvicos) vs. Hinchey III e IV (peritonite purulenta/fecal): o discriminador é a conduta inicial. Abscessos volumosos (≥ 4 cm) exigem drenagem percutânea + antibiótico, enquanto peritonite difusa (III/IV) exige laparotomia/videolaparoscopia de urgência.
- –Anastomose primária vs. Cirurgia de Hartmann: o discriminador é a estabilidade hemodinâmica e o grau de disfunção orgânica no intraoperatório.
Para memorizar
- –Hinchey I: fleimão/microabscesso → clínico (antibiótico ambulatorial/hospitalar)
- –Hinchey II: abscesso à distância (> 4 cm) → drenagem percutânea + antibiótico
- –Hinchey III/IV: peritonite purulenta/fecal → cirurgia de urgência
- –Hinchey III/IV estável → ressecção com anastomose primária ± ileostomia
- –Hinchey III/IV instável/grave → Hartmann ou controle de danos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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