O que decide a resposta

"Uso de haloperidol 10 mg/dia por esquizofrenia, chega à UPA com rigidez muscular intensa, febre de 39°C e confusão mental. PA: 150 x 90 mmHg, FC: 120 bpm." A tétrade clássica de uso de neuroléptico, rigidez em cano de chumbo, hipertermia e instabilidade autonômica com alteração do sensório fecha a emergência psiquiátrica de Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM). O primeiro e mais inegociável passo é a suspensão imediata do antipsicótico, associada ao suporte intensivo e uso de dantrolene ou agonistas dopaminérgicos.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma emergência clínica grave desencadeada por antipsicótico típico de alta potência (haloperidol).

• –Poderia ser distonia aguda? Não, pois a distonia cursa com espasmos musculares focais (ex.: torcicolo, crise oculógira) sem hipertermia, sem instabilidade autonômica e sem rebaixamento do sensório.
• –Poderia ser síndrome serotoninérgica? O quadro é parecido, mas a síndrome serotoninérgica decorre de agentes pró-serotoninérgicos (ISRS, IMAO) e é marcada classicamente por hiperreflexia e mioclonias, enquanto a SNM cursa com rigidez intensa ("em cano de chumbo") e hiporreflexia.
• –Poderia ser sepse? Febre, taquicardia e confusão sugerem infecção, mas a rigidez muscular grave associada ao uso recente/ajuste de haloperidol direciona fortemente para a SNM.

Diante da gravidade e do risco de rabdomiólise com insuficiência renal aguda, a conduta imperativa é interromper a droga causadora, dar suporte clínico em UTI e prescrever relaxante muscular direto (dantrolene) ou agonista dopaminérgico (bromocriptina).

Por que acontece

O bloqueio intenso e agudo dos receptores dopaminérgicos D2 nos gânglios da base gera a rigidez muscular extrema; no hipotálamo, desregula o centro termorregulador, provocando hipertermia maligna. O hipermetabolismo e a contração muscular sustentada elevam maciçamente a creatinofosfoquinase (CPK) e deflagram hiperatividade simpática.

Conduta

A prioridade absoluta é a suspensão imediata do antipsicótico. O paciente deve ser manejado em ambiente de UTI com hidratação venosa vigorosa (para prevenir lesão renal aguda por rabdomiólise), resfriamento físico e suporte ventilatório/hemodinâmico se necessário. Farmacologicamente, utiliza-se dantrolene (1 a 2,5 mg/kg IV a cada 6 horas) como relaxante muscular de ação direta e/ou bromocriptina (2,5 a 5 mg via oral/SNG a cada 8 horas) para restaurar o tônus dopaminérgico central. O que NÃO fazer: nunca manter ou aumentar a dose do antipsicótico e evitar contenção física excessiva, que agrava a rabdomiólise.

Como isso cai nas provas

Aparece como urgência psiquiátrica em formato de reconhecimento clínico da síndrome seguido de pergunta direta de conduta imediata.

• –Síndrome Neuroléptica Maligna vs. Síndrome Serotoninérgica: a SNM decorre de antipsicóticos e tem rigidez em cano de chumbo e hiporreflexia; a Síndrome Serotoninérgica decorre de antidepressivos/serotoninérgicos e tem mioclonias, tremores e hiperreflexia/clônus.
• –Síndrome Neuroléptica Maligna vs. Distonia Aguda: a distonia aguda melhora com anticolinérgico (biperideno) e não tem febre nem disautonomia; tentar tratar SNM apenas com biperideno e manter o neuroléptico é fatal.