O que decide a resposta

"Dor torácica em aperto há 40 minutos" associada a "supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF" fecha o diagnóstico de IAM com supra de ST (IAMCSST) em parede inferior. A decisão de reperfusão é puramente temporal: se o tempo previsto entre o diagnóstico eletrocardiográfico e a passagem do cateter for > 120 min, a conduta é fibrinólise imediata (meta de tempo porta-agulha ≤ 10 min).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma síndrome coronariana aguda com oclusão coronariana total aguda. O que mais poderia ser?

• –Dissecção aórtica aguda: dor em pontada ou rasgando, de início súbito e intensidade máxima instantânea, com assimetria de pulsos/pressão.
• –Pericardite aguda: dor ventilatório-dependente que melhora ao sentar/inclinar o tronco para a frente (prece maometana), com supra de ST difuso e infra de PR, sem imagem em espelho.
• –SCA sem supra de ST: não apresenta supradesnivelamento persistente de ST e não tem indicação de fibrinólise imediata.

Confirmado o supra de ST, a prioridade máxima é abrir a artéria coronária culpada o mais rápido possível (tempo é miocárdio). Não se espera troponina e não se perde tempo com medicações sintomáticas desnecessárias antes de definir a estratégia de reperfusão.

Por que acontece

A ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica rica em lipídios expõe o colágeno subendotelial e o fator tecidual, disparando a cascata de coagulação e a agregação plaquetária. Isso gera um trombo vermelho oclusivo transmural, o que se manifesta eletricamente pelo supradesnivelamento da corrente de lesão endocárdica para o epicárdio (supra de ST).

Conduta

Segundo a diretriz da SBC 2024 e ESC 2023:

• –Terapia antiplaquetária dupla e anticoagulação: AAS 200–300 mg mastigado + segundo antiplaquetário (ticagrelor 180 mg, prasugrel 60 mg ou clopidogrel 300/600 mg) + heparina não fracionada ou enoxaparina.
• –Estratégia de reperfusão: ICP primária se puder ser realizada em até 120 min do diagnóstico; caso contrário, fibrinólise intravenosa (ex.: tenecteplase em bolus peso-ajustado) em até 10 min.
• –O que NÃO fazer: não prescrever nitrato de rotina em infarto de parede inferior antes de afastar acometimento de ventrículo direito (V3R/V4R), pelo risco de choque cardiogênico dependente de pré-carga; não fornecer O₂ suplementar se a saturação estiver ≥ 90%; e nunca retardar a reperfusão para aguardar biomarcadores cardíacos.

Como isso cai nas provas

• –IAMCSST vs. SCA sem supra / Angina instável: o discriminador é o ECG feito em ≤ 10 min da admissão. Se houver supra persistente de ST, a reperfusão é emergencial e trombolítico é uma opção; se NÃO houver supra, trombolítico é formalmente contraindicado.
• –Angioplastia vs. Trombolítico: o discriminador é o tempo previsto de transferência para o serviço de hemodinâmica (limiar de 120 min).