Paciente de 68 anos apresenta sintomas de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) há 2 horas. Tomografia de Crânio (TC) sem sinais de hemorragia. Qual o principal critério de inclusão para trombólise endovenosa com Alteplase t-PA)?
A janela de até 6 horas aplica-se classicamente à trombectomia mecânica (endovascular) para oclusão de grandes vasos, e não à trombólise endovenosa com alteplase, cujo limite é de 4,5 horas.
O critério temporal fundamental para indicação de trombólise química endovenosa com alteplase é o início claro dos sintomas (ou horário em que o paciente foi visto bem pela última vez) há ≤ 4,5 horas.
Não existe exigência de pontuação mínima de NIHSS ≥ 20; pacientes com déficits neurológicos incapacitantes com escores mais baixos são plenamente elegíveis, e um escore ≥ 20 reflete AVC muito grave.
A presença de hipodensidade em mais de 1/3 do território da ACM é um critério de exclusão (contraindicação) para a trombólise devido ao alto risco de hemorragia, e não o critério principal de inclusão formulado na questão.
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Comentário
Clínica Médica › AVC › AVC Isquêmico
O que decide a resposta
A decisão é puramente temporal e conceitual: o critério temporal clássico de inclusão para trombólise química endovenosa é o início dos sintomas há ≤ 4,5 horas. O paciente do caso tem "sintomas de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) há 2 horas" e TC sem hemorragia, estando plenamente dentro da janela de ≤ 4,5 horas para o uso de alteplase.
Raciocínio clínico
Diante de um déficit neurológico focal agudo com suspeita de AVC isquêmico, o primeiro passo obrigatório é a TC de crânio sem contraste para afastar hemorragia intracraniana. Afastada a hemorragia, avalia-se a elegibilidade para trombólise endovenosa:
- –Janela de tempo: início conhecido dos sintomas (ou último momento visto bem) dentro de ≤ 4,5 horas.
- –Gravidade clínica: déficits mensuráveis pelo NIHSS (não há corte mínimo de 20; inclusive, NIHSS muito alto aumenta risco de transformação hemorrágica, embora não contraindique de forma absoluta).
- –Neuroimagem: ausência de hemorragia e ausência de hipodensidade precoce extensa (como acometimento > 1/3 do território da artéria cerebral média, que é critério de exclusão, não de inclusão).
Portanto, o critério cardeal de inclusão temporal é a janela de ≤ 4,5 horas.
Por que acontece
O tecido cerebral no núcleo isquêmico sofre necrose rapidamente, mas a área ao redor (zona de penumbra) permanece viável por algumas horas graças ao fluxo colateral. A restauração precoce do fluxo com alteplase (rt-PA) resgata essa penumbra; ultrapassado o tempo de 4,5 horas, o benefício da recanalização não supera o risco aumentado de transformação hemorrágica e lesão de reperfusão.
Conduta
Pelas diretrizes da AHA/ASA e da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV):
- –Alteplase (rt-PA) na dose de 0,9 mg/kg (dose máxima de 90 mg), administrando 10% em bolus em 1 minuto e o restante (90%) infundido em 60 minutos.
- –Alvo de pressão arterial antes da infusão: PA < 185/110 mmHg (se necessário, usar nitroprussiato ou esmolol/labetalol). Durante e nas primeiras 24 horas pós-trombólise, manter PA < 180/105 mmHg.
- –O que NÃO fazer: não administrar antiagregantes plaquetários (AAS) ou anticoagulantes nas primeiras 24 horas após a trombólise.
Como isso cai nas provas
- –Trombólise endovenosa vs. Trombectomia mecânica: a trombólise EV clássica tem janela de ≤ 4,5 horas; já a trombectomia mecânica (para oclusão de grandes vasos da circulação anterior) pode ser realizada rotineiramente até 6 horas ou estendida até 24 horas com base em critérios de imagem avançada (mismatch por perfusão/ressonância - estudos DAWN e DEFUSE-3).
- –AVC Isquêmico vs. AVC Hemorrágico: a TC sem contraste imediata é o discriminador universal que separa os dois quadros no pronto-socorro antes de qualquer terapia trombolítica.
Para memorizar
- –Janela padrão para Alteplase (rt-PA) EV: ≤ 4,5 horas do início dos sintomas ou last known well
- –Dose do rt-PA: 0,9 mg/kg (máximo 90 mg; 10% em bolus + 90% em 1 hora)
- –Limiar pressórico pré-trombólise: PA < 185/110 mmHg
- –Hipodensidade > 1/3 do território da ACM é contraindicação (critério de exclusão), não inclusão
- –AAS e heparina são proibidos nas primeiras 24 horas pós-rt-PA
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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