Um paciente de 68 anos, hipertenso e diabético, é internado por pneumonia comunitária grave. No terceiro dia de internação, apresenta queda da diurese e elevação da creatinina sérica de 1.0 mg/dL para 2,1 mg/dL em 48 horas. Ao exame, está levemente hipotenso e com turgor diminuído. Sódio urinário: 8 mEq/L; fração de excreção de sódio (FENa) 0,4%; osmolaridade urinária: 520 mOsm/kg. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial mais adequados?
Os índices urinários (FENa < 1% e NaU < 20 mEq/L) caracterizam padrão pré-renal, e o uso de furosemida em paciente hipovolêmico piora a perfusão renal e acelera a transição para necrose tubular aguda.
O quadro não é de lesão intrínseca, e a introdução desnecessária de fármacos nefrotóxicos agravaria o insulto renal já em curso.
A causa obstrutiva (pós-renal) não explicaria os sinais claros de desidratação com retenção máxima de sódio pelos túbulos, sendo a ultrassonografia reservada para suspeita de uropatia obstrutiva.
A combinação de hipovolemia clínica com FENa < 0,4% e NaU = 8 mEq/L define IRA pré-renal por hipoperfusão, sendo a expansão volêmica com cristaloides isotônicos o tratamento de escolha.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Renal › Injúria Renal Aguda
O que decide a resposta
"Sódio urinário: 8 mEq/L; fração de excreção de sódio (FENa) 0,4%; osmolaridade urinária: 520 mOsm/kg." Os índices urinários mostram que a capacidade tubular de reabsorção de sódio e de concentração urinária está perfeitamente preservada: FENa < 1% (aqui 0,4%), NaU < 20 mEq/L (aqui 8 mEq/L) e OsmU > 500 mOsm/kg (aqui 520 mOsm/kg). Somados à clínica de desidratação e hipotensão, esses valores fecham o diagnóstico de injúria renal aguda pré-renal.
Raciocínio clínico
Nosso paciente evoluiu com elevação aguda da creatinina atendendo aos critérios de Injúria Renal Aguda (KDIGO estágio 2: aumento de ≥ 2 a 2,9 vezes o valor basal em 48 horas).
- –O que mais poderia ser?
- –Necrose tubular aguda (intrínseca): o túbulo estaria lesado, incapaz de reter sódio e concentrar urina, cursando com FENa > 2%, NaU > 40 mEq/L e OsmU < 350 mOsm/kg.
- –Etiologia pós-renal (obstrutiva): comum em idosos por hiperplasia prostática, mas os dados apontam claramente hipovolemia sistêmica com resposta tubular fisiológica máxima.
Como o parênquima renal está anatomicamente íntegro e sofrendo apenas por hipoperfusão, a conduta mandatória é restauração da volemia para restabelecer a taxa de filtração glomerular antes que ocorra dano isquêmico estrutural.
Por que acontece
A hipoperfusão renal ativa intensamente o sistema renina-angiotensina-aldosterona e a liberação de ADH (vasopressina). Com os túbulos funcionantes, a aldosterona promove avidez máxima pela reabsorção de sódio (NaU e FENa muito baixos), enquanto o ADH concentra a urina ao extremo (OsmU elevada).
Conduta
Expansão volêmica com cristaloides isotônicos (Ringer Lactato ou SF 0,9%), guiada por metas hemodinâmicas e reavaliação seriada da diurese e da creatinina, conforme as diretrizes do KDIGO 2012 / Consenso Brasileiro de IRA. O que NÃO fazer: diuréticos de alça (furosemida) estão proscritos aqui, pois agravam a depleção volêmica e podem converter uma lesão pré-renal reversível em necrose tubular aguda isquêmica franca.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência comparando a diferenciação laboratorial entre etiologias de IRA:
- –Lesão renal intrínseca (NTA): FENa > 2%, NaU > 40 mEq/L, OsmU < 350 mOsm/kg e cilindros granulosos densos (marrom-turvos).
- –Lesão pré-renal: FENa < 1%, NaU < 20 mEq/L, OsmU > 500 mOsm/kg e cilindros hialinos.
- –Uso de diuréticos prévio: quando o paciente já usa diurético de alça, a FENa perde a acurácia (pode vir alta mesmo na pré-renal); o discriminador clássico passa a ser a Fração de Excreção de Ureia (FEUreia) < 35%.
Para memorizar
- –Pré-renal = túbulo íntegro e ávido por água/sal: FENa < 1%, NaU < 20, OsmU > 500
- –NTA (intrínseca) = túbulo lesado e incapaz de reter: FENa > 2%, NaU > 40, OsmU < 350
- –Tratamento da IRA pré-renal: ressuscitação volêmica com cristaloide
- –Diurético na hipovolemia é contraindicado: agrava a isquemia e precipita NTA
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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