O que decide a resposta

"CD4 = 38" associado a perda visual e fundoscopia com "lesões algodonosas e hemorragias em chama de vela". O ponto de corte numérico de CD4 < 50 células/mm³ somado ao padrão retiniano em "pizza de queijo com tomate" fecha o diagnóstico de retinite por citomegalovírus (CMV), cujo tratamento de primeira linha é feito com ganciclovir ou valganciclovir.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta imunossupressão profunda (CD4 = 38 células/mm³) e queixa visual bilateral. Diante dos achados fundoscópicos, percorremos o diagnóstico diferencial:

• –Retinite por CMV: lesões exsudativas esbranquiçadas perivasculares associadas a hemorragias retinianas superficiais extensas ("em chama de vela"), com pouca ou nenhuma reação inflamatória no humor vítreo. É a infecção ocular oportunista mais comum abaixo de 50 céls/mm³.
• –Toxoplasmose ocular: produz retinocoroidite com lesão exsudativa branca elevada associada a intensa vitreíte (o clássico aspecto de "farol no nevoeiro"), comum em CD4 < 200 céls/mm³, mas sem o predomínio de hemorragias em chama de vela confluentes.
• –Endoftalmite por Candida: costuma ocorrer em pacientes com candidemia, uso de cateter venoso central ou drogas injetáveis, formando colônias vítreas esféricas em "bolas de algodão".
• –Microangiopatia/retinopatia pelo HIV: apresenta exsudatos algodonosos isolados, porém é assintomática e não causa necrose retiniana progressiva nem hemorragias exuberantes.

Por que acontece

A imunodepressão grave por depleção de linfócitos T CD4 permite a reativação do CMV latente. O vírus causa necrose lítica de espessura total na retina e vasculite necrosante, o que se traduz clinicamente pelos infiltrados esbranquiçados perivasculares e pelas hemorragias na camada de fibras nervosas da retina.

Conduta

O tratamento inicial de escolha consiste na terapia de indução com valganciclovir oral (900 mg VO de 12/12h por 14 a 21 dias) ou ganciclovir intravenoso (5 mg/kg IV de 12/12h por 14 a 21 dias), seguido de manutenção com valganciclovir até recuperação imune (CD4 > 100 células/mm³ sustentado por ≥ 3 a 6 meses sob TARV). Se houver ameaça imediata à fóvea ou ao nervo óptico, associa-se injeção intravítrea de ganciclovir. Não se realiza profilaxia primária medicamentosa para CMV (a profilaxia real é a recuperação imune pela TARV).

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de associação entre contagem de CD4, aspecto de fundo de olho e conduta:

• –Retinite por CMV vs Retinocoroidite por Toxoplasmose: o CMV ocorre em CD4 < 50 céls/mm³ com padrão necro-hemorrágico ("pizza") e vítreo claro; a toxoplasmose ocorre com CD4 < 200 céls/mm³, aspecto em "farol no nevoeiro" e intensa reação inflamatória vítrea.
• –Profilaxia com TMP-SMX vs Manejo do CMV: o sulfametoxazol-trimetoprima previne Pneumocystis jirovecii (CD4 < 200) e Toxoplasma gondii (CD4 < 100 com IgG positivo), não tendo ação profilática contra infecções herpéticas/CMV.