O que decide a resposta

"Para os micro-organismos típicos e atípicos, são necessárias duas hemoculturas, com intervalos de 12 h entre elas". A afirmação erra duplamente: para os microrganismos típicos de endocardite (como Streptococcus viridans, grupo HACEK, S. bovis/gallolyticus ou S. aureus comunitário), bastam 2 hemoculturas positivas coletadas em punções distintas, sem qualquer obrigatoriedade de intervalo de 12 horas.

O intervalo de ≥ 12 horas (ou amostras com ≥ 1 hora entre a primeira e a última quando são ≥ 3 frascos) aplica-se para documentar bacteremia persistente por germes não tipicamente associados a endocardite.

Raciocínio clínico

O diagnóstico de endocardite infecciosa apoia-se nos Critérios de Duke Modificados, divididos em maiores e menores:

• –Critérios Maiores microbiológicos: 2 hemoculturas positivas para patógenos típicos coletadas separadamente; OU hemoculturas persistentemente positivas para outros germes (2 amostras com intervalo ≥ 12 h, ou 3 de 3, ou a maioria de ≥ 4 com ≥ 1 h entre a primeira e a última); OU 1 cultura/sorologia positiva para Coxiella burnetii (título IgG fase I > 1:800).
• –Critérios Maiores de imagem: ecocardiograma demonstrando vegetação, abscesso, pseudoaneurisma, fístula intracardíaca, perfuração valvar ou nova deiscência de prótese valvar.
• –Critérios Menores: cardiopatia predisponente ou uso de drogas injetáveis; febre ≥ 38,0 °C; fenômenos vasculares (êmbolos arteriais, infartos sépticos, hemorragia conjuntival, manchas de Janeway); fenômenos imunológicos (glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, fator reumatoide positivo); e evidência microbiológica que não preenche critério maior.

O diagnóstico definitivo exige 2 critérios maiores, OU 1 maior e 3 menores, OU 5 menores.

Por que acontece

Patógenos típicos de endocardite possuem alta afinidade e aderência ao endotélio lesado e à fibrina; quando presentes no sangue, sua recuperação em amostras separadas reflete quase invariavelmente bacteremia contínua de foco intravascular. Já microrganismos atípicos ou da flora de pele exigem comprovação de persistência temporal para afastar contaminação acidental de coleta.

Conduta

A suspeita clínica impõe coleta imediata de 3 pares de hemoculturas de sítios de punção venosa periférica distintos, antes de iniciar a antibioticoterapia empírica, com intervalo breve entre elas (não se deve adiar o tratamento aguardando 12 horas em pacientes agudamente instáveis).

A realização de ecocardiograma transtorácico (ETT) é o primeiro passo para todos os pacientes, devendo ser complementado com ecocardiograma transesofágico (ETE) sempre que houver prótese valvar, janela transtorácica inadequada, alta suspeita clínica com ETT negativo ou suspeita de complicações perianulares (como abscesso).

O que NÃO fazer: nunca coletar sangue de cateter venoso central pré-existente para diagnóstico inicial de endocardite, pois colonização do dispositivo gera falso-positivo, e nunca iniciar antibiótico às cegas sem colher todas as amostras de sangue se o paciente estiver clinicamente estável.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram os critérios de Duke modificado explorando a diferenciação fina entre os critérios menores:

• –Fenômenos vasculares versus imunológicos: o discriminador clássico é que manchas de Janeway são lesões eritematosas, maculares e indolores em palmas/plantas (vasculares/embólicas), enquanto nódulos de Osler são nódulos eritematosos e dolorosos nas polpas digitais (imunológicos).
• –Endocardite infecciosa versus infecção de corrente sanguínea associada a cateter (IPCS): na IPCS isolada, a retirada do cateter e hemoculturas de controle negativas descartam acometimento valvar, sem vegetação ou refluxo novo ao ETT/ETE.