O que decide a resposta

"Malaquias, 24 anos, pessoa vivendo com HIV/aids (PVHA), assintomático, radiografia de tórax sem alterações." Em pessoas vivendo com HIV/aids que são contatos domiciliares ou próximos de bacilíferos, o tratamento da infecção latente da tuberculose (ILTB) está formalmente indicado assim que descartada a TB ativa, independentemente do resultado ou da disponibilidade de prova tuberculínica (PT) ou IGRA.

Raciocínio clínico

Todo contato de tuberculose pulmonar bacilífera precisa passar por uma triagem em dois passos: 1) afastar TB ativa; 2) avaliar indicação de tratamento de ILTB.

• –Maria (idosa, sintomática respiratória e com radiografia suspeita): tem suspeita clínica e radiológica de tuberculose ativa. O passo imediato é investigação diagnóstica com teste rápido molecular (TRM-TB) ou baciloscopia de escarro, e não tratamento de ILTB.
• –Sandra (gestante assintomática sem radiografia): nunca se inicia tratamento para ILTB sem radiografia de tórax prévia para descartar doença ativa, mesmo em gestantes (que devem realizar o exame com proteção de chumbo abdominal).
• –Sandreia (adolescente de 15 anos imunocompetente, assintomática e com Rx normal): na indisponibilidade de PT e IGRA, contatos imunocompetentes com mais de 10 anos não recebem tratamento empírico universal; são acompanhados clinicamente quanto ao surgimento de sintomas.
• –Malaquias (PVHA, assintomático e Rx normal): a imunossupressão confere risco altíssimo de progressão rápida para forma grave. Descartada a TB ativa, o Ministério da Saúde prioriza e recomenda o tratamento imediato da ILTB sem necessidade de PT/IGRA.

Por que acontece

A depleção e a disfunção dos linfócitos T CD4+ causadas pelo HIV impedem a contenção eficaz do Mycobacterium tuberculosis nos granulomas. Enquanto o indivíduo imunocompetente infectado tem risco de adoecimento de cerca de 5% a 10% ao longo de toda a vida, na PVHA o risco de progressão para tuberculose ativa chega a 10% ao ano, justificando a profilaxia prioritária.

Conduta

Conforme as recomendações do Ministério da Saúde (2022/2023):

• –Esquema de escolha: 3HP (Rifapentina + Isoniazida em tomada semanal por 12 semanas) ou 4R (Rifampicina diária por 4 meses) ou Isoniazida diária (270 doses em 9 a 12 meses).
• –O que NÃO fazer: jamais iniciar tratamento de ILTB em paciente sintomático ou com alteração radiológica sem antes excluir tuberculose ativa com baciloscopia/TRM-TB e cultura, sob risco de realizar monoterapia inadequada e induzir resistência bacteriana.

Como isso cai nas provas

O controle de contatos e a indicação de ILTB costumam ser cobrados em cenários de priorização de grupos vulneráveis:

• –Tuberculose Ativa versus Infecção Latente: a presença de tosse, sintomas constitucionais ou infiltrado radiológico exige confirmação bacteriológica imediata; ILTB é diagnóstico exclusivo para quem está assintomático e com Rx normal.
• –Contato Imunocompetente versus Contato Imunodeprimido sem PPD: o contato imunocompetente ≥ 10 anos sem teste de triagem (PPD/IGRA) fica em observação clínica; a PVHA e as crianças menores de 10 anos têm indicação direta de tratamento de ILTB pela gravidade do risco.