Um paciente de 35 anos de idade, advogado, previamente hígido, foi atendido no serviço de endoscopia de urgência por disfagia aguda devido a impactação de carne. Qual o diagnóstico mais provável?
A estenose péptica decorre de cicatrização fibrótica após anos de agressão cloridropéptica na DRGE grave; manifesta-se tipicamente em indivíduos mais velhos com queixas crônicas de pirose e regurgitação prévias, e não como episódio súbito isolado em adulto jovem previamente hígido.
A acalasia se manifesta com disfagia mista (sólidos e líquidos) insidiosa e progressiva, associada a regurgitação de alimentos não digeridos, perda ponderal e dilatação esofágica; não é a causa clássica de impactação aguda mecânica isolada de bolo alimentar em jovem assintomático.
A esofagite eosinofílica é a principal causa de impactação alimentar aguda por carne em crianças, adolescentes e adultos jovens; o perfil demográfico (homem jovem) e o quadro de "steakhouse syndrome" definem a suspeita clínica padrão.
O esôfago em quebra-nozes (ou esôfago hipercontrátil) é um distúrbio funcional da motilidade esofágica que cursa caracteristicamente com dor torácica não coronariana em cólica e disfagia motora leve/intermitente, não com impactação física intraluminal de carne.
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Comentário
Cirurgia › Síndrome Disfágica › Esofagite Eosinofílica e Esofagites no Adulto
O que decide a resposta
"Paciente de 35 anos... disfagia aguda devido a impactação de carne." A presença de homem jovem abrindo quadro de disfagia com impactação alimentar por sólidos (carne) é a apresentação clássica de esofagite eosinofílica até que se prove o contrário.
Raciocínio clínico
O paciente é jovem (35 anos) e hígido. O que mais poderia ser?
- –Estenose péptica exige histórico longo e mal controlado de refluxo gastroesofágico crônico (DRGE), sendo mais prevalente em pacientes mais velhos e com disfagia insidiosa e progressiva, não como evento agudo isolado em hígido.
- –Acalasia (idiopática ou chagásica) cursa com disfagia motora (tanto para sólidos quanto para líquidos desde o início), associada a regurgitação, perda ponderal e história epidemiológica positiva no caso do Chagas.
- –Esôfago em quebra-nozes é um distúrbio hipercontrátil da motilidade caracterizado predominantemente por dor torácica não cardíaca e disfagia intermitente, sem lesão estrutural ou impactação mecânica abrupta característica.
Portanto, a impactação súbita de carne no adulto jovem fecha o padrão clínico clássico de esofagite eosinofílica.
Por que acontece
Trata-se de uma resposta imunoalérgica mediada por perfil Th2 contra antígenos alimentares, levando à infiltração de eosinófilos na mucosa esofágica. Essa inflamação crônica provoca remodelamento da parede, perda de complacência, formação de anéis concêntricos ("traqueização") e estenoses, o que impede a progressão do bolo alimentar volumoso e fibroso (como carne).
Conduta
Na urgência, o manejo imediato é a desimpactação endoscópica por EDA com remoção cuidadosa do corpo estranho. Na mesma EDA (ou eletivamente após resolução), devem ser colhidas biópsias esofágicas múltiplas (pelo menos 6 biópsias divididas entre terço distal e médio/proximal); o critério diagnóstico é de ≥ 15 eosinófilos por campo de grande aumento (CGA). O tratamento de manutenção (Diretrizes AGA/ACG) envolve inibidor de bomba de prótons (IBP em dose dobrada por 8-12 semanas), corticoide tópico deglutido (fluticasona ou budesonida) ou dieta de eliminação.
Como isso cai nas provas
A esofagite eosinofílica costuma aparecer como diagnóstico em caso de emergência endoscópica ou como questão conceitual sobre os achados da EDA e biópsia. Principais diferenciais:
- –Doença do refluxo com estenose péptica: o discriminador é a história pregressa de pirose crônica de longa data, faixa etária mais avançada e biópsia com menos de 15 eosinófilos/CGA restritos ao terço distal.
- –Acalasia: o discriminador é a disfagia para sólidos E líquidos concomitante, regurgitação e o padrão manométrico com ausência de relaxamento do EEI.
- –Impactação acidental por corpo estranho pérfuro-cortante (espinha de peixe/osso): o discriminador é a dor odinofágica aguda e o tipo de objeto, sem doença de base da mucosa.
Para memorizar
- –Homem jovem + impactação alimentar por carne ("steakhouse syndrome") = esofagite eosinofílica
- –Diagnóstico histopatológico: ≥ 15 eosinófilos/CGA na biópsia esofágica
- –EDA típica: anéis concêntricos (esôfago traqueizado), sulcos longitudinais e exsudatos esbranquiçados
- –Tratamento clínico: IBP dose dobrada, corticoide tópico deglutido ou dieta de eliminação
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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