O que decide a resposta

"Refere dor e ardor no mamilo esquerdo, prurido e 'fisgadas' que se irradiam para o interior da mama durante a amamentação" com "hiperemia dos mamilos e aréolas, que se mostram brilhantes, com aspecto friável". A dor em queimação profunda com aréola brilhante fecha o diagnóstico de candidíase mamária, e a regra mandatória é o tratamento simultâneo do binômio mãe-bebê, mesmo que o lactente não apresente lesões visíveis na cavidade oral.

Raciocínio clínico

A combinação de ardor mamilar, prurido, pele brilhante e dor em pontada/fisgada que se irradia em profundidade é típica da infecção por Candida albicans no complexo aréolo-mamilar e ductos lactíferos.

No diagnóstico diferencial:

• –Fissura mamilar por má pega: a dor é restrita ao mamilo e ocorre logo no início da mamada, melhorando com a sucção contínua, sem aspecto brilhante ou prurido.
• –Fenômeno de Raynaud do mamilo: causa dor em queimação e pontada importante, mas cursa com alterações vasculares bifásicas ou trifásicas (palidez seguida de cianose e rubor), negadas no enunciado ("nega episódios de mamilos pálidos ou arroxeados").
• –Mastite bacteriana: cursa com sinais flogísticos em cunha em um segmento da mama, febre e manifestações sistêmicas ausentes no caso.

Identificada a candidíase, a conduta terapêutica precisa envolver obrigatoriamente a mãe e o lactente.

Por que acontece

O fungo invade a epiderme macerada do mamilo e coloniza os ductos lactíferos, gerando a dor profunda em fisgada. A boca do recém-nascido colonizada atua como reservatório contínuo; se apenas a mãe for tratada, o bebê reinfecta a mama a cada mamada (efeito pingue-pongue).

Conduta

Prescrever nistatina suspensão oral (100.000 UI/mL, 1 a 2 mL em cada bochecha 4 vezes ao dia) para o lactente e nistatina tópica (creme aplicado no mamilo e aréola após cada mamada) para a mãe, por 14 dias ou até 48 horas após a resolução completa dos sintomas, conforme o Ministério da Saúde (Caderno de Atenção Básica nº 23 — Saúde da Criança: Nutrição Infantil, Aleitamento Materno e Alimentação Complementar).

Se houver refratariedade ou dor ductal profunda persistente após 48 a 72 horas, associa-se fluconazol oral (dose de ataque de 400 mg seguida por 150 a 200 mg/dia por 14 a 21 dias) para a lactante.

Não suspender o aleitamento materno e não utilizar neomicina ou pomadas antibióticas, que desequilibram a microbiota cutânea e agravam a proliferação fúngica.

Como isso cai nas provas

Candidíase mamilar se confunde com:

• –Fissura mamilar: a dor da fissura surge no início da pega e melhora durante a mamada, enquanto na candidíase a dor persiste ou piora ao longo de toda a mamada e após ela, associando-se a prurido e aréola descamativa/brilhante.
• –Fenômeno de Raynaud: compartilha a queixa de dor intensa em fisgada profunda, mas é separado pela alteração de coloração mamilar (isquemia com palidez/cianose desencadeada pelo frio).