O que decide a resposta

"Edema palpebral bilateral, petéquias no palato, exsudato amigdaliano, adenomegalia cervical anterior e posterior, fígado palpável a 4cm [...] e baço a 5cm". A tríade clássica de faringoamigdalite + linfadenopatia generalizada (com envolvimento marcante de cadeia cervical posterior) + hepatoesplenomegalia, associada ao sinal de Hoagland (edema palpebral bilateral precoce), fecha a síndrome mononucleósica. Em uma criança de 3 anos com 10 dias de sintomas, o método confirmatório padrão é a sorologia específica para o vírus Epstein-Barr (EBV).

Raciocínio clínico

O quadro de febre prolongada (10 dias) com amigdalite exsudativa e visceromegalias direciona a investigação para etiologias virais e hematológicas:

• –Faringite estreptocócica (Streptococcus pyogenes): produz exsudato e petéquias no palato, mas causa linfadenopatia restrita à cadeia cervical anterior e não cursa com esplenomegalia ou edema palpebral
• –Dengue: pode cursar com febre e hepatomegalia na fase crítica, mas não explica exsudato purulento nas amígdalas nem esplenomegalia volumosa sustentada por 10 dias.
• –Leucemia Linfoide Aguda (LLA): é um diferencial importante diante de hepatoesplenomegalia e adenomegalias, porém a faringite exsudativa aguda e o sinal de Hoagland apontam primariamente para etiologia infecciosa; o mielograma é reservado se houver citopenias inexplicadas em linhagens múltiplas, blastos periféricos ou ausência de elucidação após sorologias.
• –Mononucleose infecciosa por EBV: fecha com precisão todos os achados clínicos do caso. Como o paciente tem apenas 3 anos, a pesquisa de anticorpos heterófilos (Monospot) tem baixa sensibilidade (falso-negativo frequente em menores de 4 anos), sendo mandatória a sorologia específica (anti-VCA IgM/IgG).

Por que acontece

O EBV infecta linfócitos B, desencadeando uma vigorosa resposta imunológica de linfócitos T citotóxicos (CD8+) atípicos. A proliferação e o acúmulo dessas células nos órgãos linforreticulares causam hipertrofia amigdaliana, linfadenomegalia difusa e hepatoesplenomegalia; a congestão linfática local e o infiltrado inflamatório periorbital produzem o edema palpebral (sinal de Hoagland).

Conduta

O diagnóstico confirmatório baseia-se no hemograma (linfocitose com atipia linfocitária ≥ 10%) e na sorologia com anticorpos específicos contra o capsídeo viral (anti-VCA IgM e IgG). O manejo é clínico e sintomático: hidratação, repouso relativo e analgesia com paracetamol ou dipirona.

• –O que NÃO fazer: Não prescrever aminopenicilinas (amoxicilina ou ampicilina), pois desencadeiam exantema maculopapular difuso em até 90% dos casos de mononucleose; não liberar para esportes de contato nas primeiras 3 a 4 semanas pelo risco de ruptura esplênica; e evitar corticoterapia de rotina, reservando-a apenas para complicações com risco de via aérea (obstrução amigdaliana grave) ou citopenias imunes graves.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como caso de faringite que não responde a antibióticos ou que desenvolve exantema após amoxicilina.

• –Faringite estreptocócica: confunde pelo exsudato e petéquias em palato; o discriminador é a ausência de esplenomegalia, acometimento exclusivo de cadeia anterior e ausência de linfócitos atípicos.
• –Mononucleose por Citomegalovírus (CMV): confunde pela febre prolongada e atipia linfocitária; o discriminador é a faringite ausente ou discreta (quadro "tifoídico", sem exsudato amigdaliano significativo).
• –Leucemia Linfoide Aguda (LLA): confunde pela hepatoesplenomegalia e febre; o discriminador é a presença de anemia grave, plaquetopenia/sangramentos, dor óssea e ausência de faringite exsudativa aguda típica.