O que decide a resposta

A conta da dose prescrita decide a conduta: "sulfato ferroso (250mg/10 ml) oferecer 2,5 ml uma vez ao dia" para uma criança de 16 kg. Como o sulfato ferroso tem cerca de 20% de ferro elementar (250 mg de sal em 10 mL = 50 mg de ferro elementar em 10 mL = 5 mg/mL), a criança recebeu `2,5 mL × 5 mg/mL = 12,5 mg/dia`. Dividindo pelo peso: `12,5 mg ÷ 16 kg = 0,78 mg/kg/dia`, muito abaixo da dose de tratamento de 3 a 6 mg/kg/dia. O hemograma não subiu porque a dose foi subterapêutica.

Raciocínio clínico

Diante de uma anemia microcítica e hipocrômica (Hb 9,4 g/dL e VCM 65 fL) em pré-escolar, a principal hipótese etiológica é a anemia ferropriva carencial. Quando o hemograma não mostra resposta após três semanas de sulfato ferroso, o raciocínio deve seguir uma ordem estrita antes de pensar em falha real: conferir a dose prescrita, checar a adesão e avaliar o modo de administração (interferência de alimentos com cálcio).

No caso em questão, o erro já está na prescrição. Para tratar anemia ferropriva em uma criança de 16 kg, a dose necessária de ferro elementar varia entre 48 mg/dia (3 mg/kg/dia) e 96 mg/dia (6 mg/kg/dia), o que exigiria cerca de 10 a 20 mL da apresentação disponível. A criança estava recebendo dose inferior até mesmo à profilática.

Não há justificativa para iniciar propedêutica invasiva ou investigar hemoglobinopatias e sangramentos ocultos antes de tratar com a dose correta. Da mesma forma, manter a subdose ou liberar uma cirurgia eletiva com anemia não corrigida são condutas inadequadas.

Por que acontece

A eritropoiese necessita de um aporte estequiométrico mínimo de ferro para sintetizar novas cadeias de hemoglobina. Quando a dose ofertada supre apenas as perdas basais fisiológicas da infância (cerca de 1 mg/kg/dia), não há excedente de ferro elementar para expandir a massa eritrocitária, impedindo a elevação do hematócrito e da hemoglobina.

Conduta

Ajustar a dose de ferro elementar para 3 a 6 mg/kg/dia, em 1 ou 2 tomadas diárias longe das refeições lácteas, preferencialmente associada a fonte de vitamina C para melhorar a absorção (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2026).

A avaliação da resposta terapêutica inicial pode ser feita com contagem de reticulócitos entre o 5º e o 10º dia (pico reticulocitário) ou com novo hemograma entre 30 e 45 dias, esperando-se incremento de Hb ≥ 1 g/dL. O tratamento deve ser mantido por 3 a 6 meses até a normalização completa da ferritina e reconstituição dos estoques corporais.

Como isso cai nas provas

• –Anemia ferropriva vs. Talassemia minor: ambas cursam com microcitose e hipocromia expressivas, mas o que separa é o RDW (elevado na ferropriva, tipicamente normal na talassemia) e a contagem de hemácias (proporcionalmente muito alta na talassemia para o grau de anemia).
• –Falha de resposta ao ferro por dose incorreta vs. má absorção (Doença Celíaca): a doença celíaca deve ser investigada somente quando a dose está correta (3 a 6 mg/kg/dia), a adesão foi confirmada e ainda assim a Hb não sobe ≥ 1 g/dL em 30-45 dias.