Escolar de 9 anos, apresenta quadro de febre alta (TAX: 40°C), tonsilite pultácea, petéquias em palato, exantema micropapular difuso com intensidade nas dobras de flexão (SINAL DE PASTIA) e palidez peribucal com início há cinco dias (SINAL DE FILATOV). A principal hipótese diagnostica e a conduta indicada para o caso é:
A doença de Kawasaki cursa com febre por no mínimo 5 dias associada a critérios clássicos (conjuntivite não exsudativa, alterações orais como lábios fissurados e língua em framboesa, edema/eritema de extremidades, exantema e linfonodomegalia cervical), sem quadro amigdaliano exsudativo ou sinais clássicos de Pastia e Filatov.
A combinação de febre, faringoamigdalite purulenta, exantema micropapular difuso, sinal de Pastia (intensificação em dobras) e sinal de Filatov (palidez peribucal) define a escarlatina, cujo tratamento padrão é a penicilina (como a penicilina G benzatina).
A mononucleose infecciosa pode cursar com febre, tonsilite e petéquias em palato, mas o exantema surge tipicamente após exposição prévia a aminopenicilinas e não apresenta os sinais específicos de Pastia e Filatov da escarlatina.
O quadro é bacteriano estreptocócico (escarlatina) e não mononucleose; além disso, o uso rotineiro de corticoides como prednisona na mononucleose é reservado para complicações graves (como obstrução iminente de vias aéreas ou anemia hemolítica), não sendo a conduta geral.
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Comentário
Pediatria › Doenças Exantemáticas › Exantemas Bacterianos e Kawasaki
O que decide a resposta
"Exantema micropapular difuso com intensidade nas dobras de flexão (SINAL DE PASTIA) e palidez peribucal (...) (SINAL DE FILATOV)". A presença simultânea da faringoamigdalite exsudativa com os sinais de Pastia e Filatov e o exantema em lixa fecha o diagnóstico de escarlatina, cuja conduta de primeira linha é a penicilina.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de escarlatina: febre alta de início súbito associada a faringoamigdalite purulenta e exantema micropapular áspero ("em lixa"). A intensificação do exantema nas pregas cutâneas (sinal de Pastia) e o poupar da região perioral (sinal de Filatov / máscara de Filatov) são patognomônicos.
O que mais entra no diferencial?
- –Doença de Kawasaki: cursa com febre prolongada (≥ 5 dias) e exantema polimorfo, mas exige critérios adicionais como conjuntivite não exsudativa, alterações de extremidades, linfonodomegalia cervical e alterações labiais/orais sem exsudato purulento amigdaliano típico.
- –Mononucleose infecciosa: causa faringoamigdalite com exsudato e petéquias em palato, mas o exantema maculopapular caracteristicamente surge após o uso inadvertido de aminopenicilinas (como amoxicilina), sem sinais de Pastia ou Filatov.
Por que acontece
O Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta-hemolítico do grupo A) produz as exotoxinas pirogênicas estreptocócicas (eritrogênicas A, B e C). Essas toxinas atuam como superantígenos na circulação, induzindo vasodilatação cutânea difusa, permeabilidade capilar aumentada e fragilidade capilar acentuada nas áreas de flexão sujeitas a atrito mecânico.
Conduta
O tratamento preconizado pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pelo Ministério da Saúde visa erradicar a bactéria da orofaringe, abreviar os sintomas e prevenir sequelas não supurativas, principalmente a febre reumática. A escolha padrão-ouro é a penicilina G benzatina em dose única intramuscular (600.000 UI para < 27 kg; 1.200.000 UI para ≥ 27 kg) ou amoxicilina por via oral durante 10 dias. Não se deve empregar tratamento exclusivamente sintomático, pois a antibioticoterapia previne a febre reumática (embora não previna a glomerulonefrite pós-estreptocócica).
Como isso cai nas provas
A escarlatina costuma ser cobrada por reconhecimento direto de epônimos e quadro clínico, associada à indicação do antimicrobiano. Duas confusões recorrentes com o tema:
- –Doença de Kawasaki: discriminador é a ausência de exsudato purulento nas amígdalas, a presença de conjuntivite bulbar bilateral sem exsudato e edema/eritema indurado de mãos e pés.
- –Mononucleose infecciosa (EBV): discriminador é a presença de linfonodomegalia generalizada, esplenomegalia e linfocitose com atipia linfocitária (> 10%), com exantema geralmente desencadeado por amoxicilina/ampicilina.
Para memorizar
- –Faringite estreptocócica + exantema micropapular em lixa = escarlatina (Streptococcus pyogenes)
- –Sinal de Filatov: palidez perioral
- –Sinal de Pastia: linhas hiperêmicas e petéquias nas dobras flexurais (cotovelos, virilhas)
- –Língua em framboesa: hipertrofia de papilas gustativas
- –Tratamento: penicilina G benzatina dose única IM ou amoxicilina VO por 10 dias (previne febre reumática)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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