Durante uma histerectomia abdominal, o cirurgião deve identificar e ligar a artéria uterina para evitar sangramento excessivo. Ao fazer isso, ele precisa tomar cuidado para evitar lesionar qual estrutura anatômica adjacente que passa imediatamente inferior à artéria uterina?
O ureter cruza a pelve sob a artéria uterina (relação clássica water under the bridge), tornando-se a estrutura em maior risco de lesão iatrogênica durante o clampeamento dos pedículos uterinos.
O nervo pudendo origina-se do plexo sacral (S2-S4) e trafega pelo forame isquiático menor e fossa isquioanal/canal de Alcock, compondo a inervação do períneo, distante da base do ligamento largo.
A veia ilíaca interna situa-se profundamente na parede pélvica lateral, posterior à bifurcação dos vasos ilíacos comuns, não tendo relação de cruzamento inferior com a artéria uterina no paramétrio.
O ligamento uterossacro é uma condensação fascial que une o colo uterino posterior ao periósteo sacral; ele delimita o fundo de saco de Douglas e não passa inferiormente à artéria uterina.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Anatomia Pélvica › Anatomia Pélvica Feminina
O que decide a resposta
A relação anatômica clássica da pelve feminina: "passa imediatamente inferior à artéria uterina". O ureter cruza sob a artéria uterina (water under the bridge) a cerca de 1,5 a 2,0 cm lateralmente ao colo uterino, no interior do ligamento cardinal (paramétrio).
Raciocínio clínico
Durante a histerectomia abdominal, o tempo cirúrgico da ligadura dos pedículos uterinos exige esqueletização colada ao útero para afastar o risco de pinçamento inadvertido do ureter.
- –Ureter: desce na pelve retroperitonealmente, cruza os vasos ilíacos na bifurcação e corre medialmente, passando diretamente por baixo da artéria uterina antes de penetrar na parede posterolateral da bexiga.
- –Nervo pudendo: transita no plano muscular profundo da pelve (forame isquiático maior/menor e canal de Alcock), sem proximidade direta com o feixe vascular uterino.
- –Veia ilíaca interna: localiza-se na parede pélvica posterolateral, na origem dos ramos parietais e viscerais.
- –Ligamento uterossacro: fixa a porção posterior do colo e istmo uterino ao sacro; embora contenha fibras nervosas autonômicas e possa ter o ureter correndo lateralmente a ele, não é uma estrutura vascular que cruza "sob a artéria uterina".
Por que acontece
O ureter necessita atingir o trígono vesical (anterior e inferior) vindo da parede posterior do retroperitônio. Para isso, ele atravessa a base do ligamento largo (ligamento cardinal de Mackenrodt), trajeto no qual é "sobrevoado" pela artéria uterina que caminha medialmente em direção ao istmo/colo.
Conduta
Para prevenir lesão ureteral, realiza-se a ligadura da artéria uterina justa-uterina, clampeando e seccionando rente ao colo após rebatimento do flap vesicouterino. Em distorções anatômicas (grandes miomas intraligamentares, endometriose profunda infiltrativa de paramétrio), a dissecção e isolamento formal do ureter com visualização direta de seu peristaltismo tornam-se mandatórios antes de ligaduras vasculares. Em caso de suspeita de ligadura acidental intraoperatória, realiza-se cistoscopia com injeção de índigo carmim para checagem de jato ureteral bilateral ou reabordagem aberta com passagem de duplo J / reimplante.
Como isso cai nas provas
O tema aparece predominantemente como anatomia cirúrgica pura ou como complicação pós-operatória de histerectomia (fístula ureterovaginal ou hidronefrose por ligadura). As principais confusões anatômicas em cirurgia ginecológica são:
- –Ligamento infundibulopélvico (suspensor do ovário): o ureter cruza a pelve medial e posteriormente aos vasos ovarianos na borda da pelve verdadeira (estreito superior); o discriminador é a altura anatômica (ligamento infundibulopélvico no estreito superior vs. artéria uterina no nível do istmo/colo).
- –Ângulos da cúpula vaginal: o ureter passa a menos de 1 cm lateral ao fundo de saco vaginal lateral, sendo vulnerável no momento da colpotomia e sutura da cúpula, e não durante a hemostasia do pedículo uterino alto.
Para memorizar
- –Artéria uterina passa por cima do ureter ("água passa debaixo da ponte")
- –Distância crítica: 1,5 a 2,0 cm lateral ao colo uterino
- –Principal mecanismo de lesão na histerectomia: clampeamento às cegas por sangramento do pedículo uterino
- –Três sítios de risco ureteral na cirurgia ginecológica: ligamento infundibulopélvico, cruzamento da artéria uterina e fechamento dos ângulos da cúpula vaginal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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