Mulher 30 anos, diabética com vasculopatia, deseja iniciar anticoncepção. Não quer em nenhuma hipótese usar DIU. De acordo com os critérios de elegibilidade da OMS (2015), a conduta adequada é prescrever:
O anel vaginal é um método combinado (etinilestradiol + etonogestrel) e o componente estrogênico eleva o risco trombótico no diabetes com vasculopatia (categoria 3/4 da OMS).
O injetável mensal é um método hormonal combinado que contém estrogênio, sendo contraindicado (categoria 3/4 da OMS) na presença de lesão vascular diabética.
O adesivo semanal é transdérmico combinado (etinilestradiol + norelgestromina), compartilhando as contraindicações de qualquer estrogênio no diabetes com acometimento vascular (categoria 3/4 da OMS).
O implante subdérmico libera exclusivamente progestágeno (etonogestrel) em microdoses, não eleva o risco trombótico e é classificado como categoria 2 da OMS no diabetes com vasculopatia.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Contracepção › Critérios de Elegibilidade e Situações Especiais
O que decide a resposta
"Diabética com vasculopatia" associado a "Não quer em nenhuma hipótese usar DIU." A presença de doença vascular associada ao diabetes contraindica formalmente métodos hormonais combinados (categoria 3/4 da OMS). Excluído o DIU por opção da paciente, a alternativa segura e altamente eficaz é o implante de etonogestrel (categoria 2 da OMS).
Raciocínio clínico
A presença de vasculopatia no diabetes (retinopatia, nefropatia, neuropatia ou doença macrovascular prévia) ou duração da doença > 20 anos eleva expressivamente o risco de eventos tromboembólicos arteriais e venosos.
Por isso, qualquer método que contenha estrogênio sintético é contraindicado: anel vaginal (opção A), injetável mensal (opção B) e adesivo transdérmico (opção C) enquadram-se como categoria 3 ou 4 pelos Critérios de Elegibilidade da OMS.
Entre os métodos de progestágeno isolado, o implante subdérmico de etonogestrel e a minipílula são categoria 2 (benefícios superam amplamente eventuais riscos teóricos). Como a paciente recusa o DIU de cobre e o DIU hormonal, o implante torna-se a prescrição de escolha.
Por que acontece
O estrogênio sintético estimula a síntese hepática de fatores de coagulação e reduz anticoagulantes naturais, amplificando o risco trombótico sobre um endotélio previamente lesionado pela hiperglicemia crônica. Os progestágenos em implante subdérmico atuam em baixíssima dosagem contínua sem promover impacto trombogênico clinicamente relevante.
Conduta
Inserção do implante subdérmico de etonogestrel (68 mg, face interna do braço não dominante, com duração de 3 anos), conforme os Critérios Médicos de Elegibilidade para Uso de Métodos Anticoncepcionais da OMS.
Métodos hormonais combinados (pílulas, adesivo, anel e injetável mensal) não devem ser prescritos neste cenário devido ao alto risco cardiovascular. O injetável trimestral de acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) também deve ser evitado, pois é classificado como categoria 3 no diabetes com vasculopatia em razão de alterações metabólicas e lipídicas desfavoráveis.
Como isso cai nas provas
- –Implante subdérmico vs. Injetável trimestral (AMPD) no diabetes com vasculopatia: o implante de etonogestrel é categoria 2, enquanto o AMPD é categoria 3 pelo efeito metabólico e no perfil lipídico.
- –Diabetes sem complicação vs. Diabetes com vasculopatia (ou > 20 anos de evolução): no diabetes sem acometimento vascular, métodos combinados são categoria 2; surgindo vasculopatia (retinopatia, nefropatia, neuropatia), tornam-se categoria 3/4 (contraindicados).
Para memorizar
- –Diabetes com vasculopatia ou > 20 anos = contraindicação ao estrogênio (categoria 3/4)
- –Anel vaginal, adesivo e injetável mensal = contêm estrogênio (contraindicados)
- –Implante de etonogestrel = progestágeno isolado (categoria 2, seguro)
- –AMPD (injetável trimestral) no DM com vasculopatia = categoria 3
- –DIU de cobre (categoria 1) e DIU de levonorgestrel (categoria 2) = excelentes opções quando aceitos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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