O que decide a resposta

"Corrimento vaginal branco-acinzentado, com odor fétido semelhante a peixe (...) presença de células clue". O achado de *células-guia (clue cells) ao exame a fresco é patognomônico de vaginose bacteriana (critério de Amsel), e o tratamento padrão de primeira linha é metronidazol 500 mg, via oral, de 12/12h por 7 dias

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche os clássicos Critérios de Amsel (necessários pelo menos 3 de 4):

• –Corrimento branco-acinzentado, homogêneo e fluido.
• –Teste das aminas positivo (odor fétido a peixe podre, intensificado após coito ou adição de KOH a 10%).
• –Presença de clue cells na microscopia (células epiteliais com bordas recobertas por bactérias aderidas).
• –pH vaginal > 4,5 (esperado no quadro).

O que mais entra no diferencial de corrimento vaginal?

• –Tricomoníase: também pode apresentar teste das aminas positivo e pH > 4,5, mas o corrimento costuma ser amarelo-esverdeado, bolhoso, com sinais inflamatórios exuberantes (colpite em framboesa) e visualização de protozoários móveis e flagelados à microscopia, sem clue cells.
• –Candidíase vulvovaginal: cursa com prurido intenso, corrimento grumoso tipo leite talhado, pH vaginal normal (< 4,5), pseudo-hifas/esporos ao exame e teste das aminas negativo.
• –Cervicites (clamídia/gonococo): afetam o colo uterino (colo hiperemiado, friável e com pus no orifício externo), sem alterações características no epitélio vaginal.

Por que acontece

Ocorre um desequilíbrio da microbiota vaginal: queda acentuada de Lactobacillus spp. (produtores de peróxido de hidrogênio e ácido lático) e proliferação desordenada de anaeróbios (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus). A produção de aminas voláteis (putrescina, cadaverina) alcaliniza o meio e gera o odor fétido característico, especialmente em meio alcalino como o sêmen.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (PCDT IST 2022) e CDC:

• –Metronidazol 500 mg VO, 12/12h, por 7 dias (ou metronidazol gel 0,75% vaginal por 5 noites).
• –Alternativa: Clindamicina 300 mg VO de 12/12h por 7 dias ou clindamicina creme 2% intravaginal.
• –O que NÃO fazer: não se deve tratar o parceiro sexual de rotina na vaginose bacteriana (ao contrário da tricomoníase, que é uma IST e exige tratamento de todos os parceiros).

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente como diagnóstico diferencial das vulvovaginites através de tabelas ou casos clínicos com critérios microscópicos e de pH:

• –Tricomoníase: discriminador é a presença de protozoário móvel flagelado e a necessidade mandatória de tratar o parceiro.
• –Candidíase vulvovaginal: discriminador é o pH vaginal normal (< 4,5) com presença de hifas/esporos e prurido exuberante.
• –Cervicite (clamídia/gonococo): discriminador é o colo com mucopus e sangramento ao toque, cujo tratamento envolve azitromicina/doxiciclina associada a ceftriaxona.