Uma paciente com diagnóstico recente de sífilis terciária apresenta sintomas neurológicos sugestivos de neurossífilis, incluindo cefaleia e alterações cognitivas. Qual é a terapêutica mais indicada para o tratamento de neurossífilis neste caso?
A azitromicina não é indicada para neurossífilis, não penetra adequadamente no sistema nervoso central e apresenta altos índices mundiais de resistência documentada do T. pallidum.
A ceftriaxona é uma droga de segunda linha (para alérgicos graves em que não se pode dessensibilizar), mas a posologia correta seria 2g ao dia (IV ou IM) por 10-14 dias, e não 1g/dia; ademais, a primeira escolha permanece sendo a penicilina cristalina.
Este é o esquema indicado para sífilis terciária sem acometimento de SNC (como a cardiovascular ou gomosa) e para sífilis latente tardia. A penicilina benzatina não atinge níveis liquóricos treponemicidas.
Descreve exatamente a droga, dose diária, via de administração, intervalo de fracionamento e tempo de tratamento preconizados para a neurossífilis.
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Comentário
Clínica Médica › Doenças Infectoparasitárias com Acometimento Dermatológico › Sífilis e Outras ISTs com Lesão Cutânea
O que decide a resposta
"Apresenta sintomas neurológicos sugestivos de neurossífilis, incluindo cefaleia e alterações cognitivas." O acometimento do sistema nervoso central pelo Treponema pallidum exige esquema terapêutico capaz de ultrapassar a barreira hematoencefálica em concentrações bactericidas: Penicilina G cristalina intravenosa em altas doses (18 a 24 milhões UI/dia por 10-14 dias).
Raciocínio clínico
Diante de uma suspeita ou confirmação de neurossífilis, a via intramuscular convencional com penicilina benzatina torna-se ineficaz, pois a droga não atinge níveis terapêuticos adequados no líquor. O raciocínio exige identificar a forma clínica:
- –Sífilis primária, secundária ou latente recente: penicilina benzatina em dose única.
- –Sífilis latente tardia ou terciária sem acometimento neurológico/ocular: penicilina benzatina semanal por 3 semanas.
- –Neurossífilis (assim como sífilis ocular e otossífilis): obrigatoriamente Penicilina G cristalina intravenosa.
Por que acontece
A barreira hematoencefálica impede a penetração livre de grandes moléculas e fármacos hidrofílicos administrados por via intramuscular em doses padrão. A penicilina benzatina atinge concentrações séricas baixas e prolongadas, insuficientes no líquor para manter a concentração inibitória mínima contra o Treponema pallidum, necessitando da infusão intravenosa contínua ou fracionada de penicilina cristalina em doses elevadas.
Conduta
Segundo o PCDT de IST (Ministério da Saúde 2022/2023) e o CDC: Penicilina G cristalina 18 a 24 milhões de UI/dia IV, fracionada em doses de 3 a 4 milhões de UI a cada 4 horas (ou por infusão contínua), durante 10 a 14 dias.
O que NÃO fazer: nunca prescrever penicilina benzatina isolada para neurossífilis, nem considerar ceftriaxona em dose subótima (1 g/dia) como terapia de primeira linha.
Como isso cai nas provas
- –Sífilis terciária cardiovascular/gomatosa vs Neurossífilis: o discriminador é a presença de sintomas/achados neurológicos, visuais ou auditivos. Sem neuro/olho/ouvido = Penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM semanal por 3 semanas (total 7,2 milhões UI); com neuro/olho/ouvido = Penicilina cristalina 18-24 milhões UI/dia IV por 10-14 dias.
- –Alergia à penicilina em neurossífilis vs outras apresentações: o discriminador é que, na neurossífilis (e em gestantes), a prioridade é a dessensibilização à penicilina, reservando ceftriaxona 2 g IV/dia apenas quando a dessensibilização for inviável.
Para memorizar
- –Neurossífilis / Sífilis ocular / Otossífilis = Penicilina G cristalina 18-24 milhões UI/dia IV por 10-14 dias
- –Penicilina Benzatina NÃO atinge nível liquórico adequado
- –Sífilis latente tardia / terciária não neurológica = Penicilina benzatina 2,4 mi UI IM semanal por 3 semanas
- –Sífilis recente (< 1 ano) = Penicilina benzatina 2,4 mi UI IM dose única
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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