O que decide a resposta

"Manejo de um mioma uterino submucoso sintomático em uma mulher que deseja preservar a fertilidade." A localização submucosa (FIGO 0, 1 ou 2) torna a lesão acessível por via transcervical, e o desejo reprodutivo contraindica qualquer procedimento definitivo ou que comprometa a integridade miometrial e o fluxo ovariano. A abordagem padrão-ouro conservadora e minimamente invasiva para mioma submucoso é a miomectomia histeroscópica.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem duas variáveis centrais que ditam a conduta:

• –Localização do mioma: submucoso. Lesões endocavitárias causam sangramento uterino anormal (menorragia) e prejudicam a implantação embrionária. O acesso direto pela cavidade endometrial é o caminho natural.
• –Objetivo reprodutivo: desejo de gestação futura. Isso exclui sumariamente histerectomia e contraindica a embolização de artérias uterinas (risco de falência ovariana prematura e sinéquias). O tratamento clínico com análogos de GnRH não é definitivo e não se sustenta em longo prazo devido aos efeitos hipoestrogênicos severos (perda de massa óssea).

Por que acontece

O mioma submucoso projeta-se para o interior da cavidade endometrial, distorcendo a arquitetura da mucosa, aumentando a superfície sangrante e liberando fatores inflamatórios locais que inviabilizam a nidação. A histeroscopia cirúrgica permite ressecar a lesão sob visão direta (ressectoscópio com alça diatérmica), restaurando a anatomia da cavidade sem cortes na parede uterina externa, o que preserva o miométrio e reduz drasticamente o risco de ruptura uterina em futura gestação.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG:

• –Miomectomia histeroscópica para miomas submucosos (FIGO 0 e 1, e FIGO 2 selecionados, geralmente ≤ 4-5 cm).
• –Preparo pré-operatório com análogo do GnRH ou acetato de ulipristal pode ser utilizado pontualmente (curto prazo, 2-3 meses) apenas para reduzir o tamanho tumoral e corrigir anemia antes do procedimento, mas nunca como terapia isolada de longo prazo.
• –O que NÃO fazer: embolização de artérias uterinas (EAU) como primeira linha em mulheres com desejo reprodutivo ativo, nem histerectomia em quem deseja engravidar.

Como isso cai nas provas

A miomatose uterina costuma ser cobrada correlacionando a classificação anatômica (FIGO) com o plano terapêutico e o desejo reprodutivo:

• –Mioma submucoso sintomático com desejo reprodutivo vs. Mioma intramural/subseroso sintomático com desejo reprodutivo: o submucoso vai para miomectomia histeroscópica; os intramurais ou subserosos volumosos vão para miomectomia laparoscópica ou laparotômica.
• –Mioma submucoso vs. Pólipo endometrial: ambos causam sangramento e infertilidade e são tratados por histeroscopia, mas o pólipo é uma projeção glandular/estromal focal benigna, enquanto o mioma é uma proliferação de músculo liso (tecido firme à ressecção).
• –Embolização de artérias uterinas (EAU): excelente alternativa à histerectomia para controle de sangramento em mulheres com prole definida, mas NÃO recomendada como primeira escolha para quem deseja gestar.