O que decide a resposta

"Presença de placenta com lagos placentários com fluxos turbulentos ao Doppler, com adelgaçamento do miométrio e irregularidade na interface entre serosa uterina e bexiga". Esses achados ultrassonográficos são patognomônicos do espectro da placenta acreta (acretismo placentário), sobretudo em uma paciente com múltiplos fatores de risco (3 cesarianas anteriores e 2 curetagens).

Raciocínio clínico

Nossa paciente reúne a principal história de risco para acretismo: cicatrizes uterinas prévias (3 cesarianas e 2 curetagens) e saco gestacional de implantação baixa no primeiro trimestre.

A ultrassonografia do segundo trimestre sela o quadro com os critérios clássicos:

• –Adelgaçamento ou ausência da espessura miometrial retroplacentária (< 1 mm);
• –Lagos placentários múltiplos e irregulares (lacunae), com fluxo turbulento ao Doppler colorido;
• –Perda da interface hipoecogênica normal entre a serosa uterina e a parede vesical, sugerindo invasão profunda (placenta percreta).

O que elimina os outros diagnósticos?

• –Placenta prévia: define apenas a topografia anômala em relação ao orifício interno do colo, preservando a interface miometrial sem invasão tecidual.
• –Doença trofoblástica gestacional: cursa com padrão em "flocos de neve" ou vesículas difusas no primeiro trimestre e hCG desproporcionalmente elevado, não com evolução anatômica invasiva no segundo trimestre de gestação tópica.
• –Descolamento prematuro de placenta: apresenta hematoma retroplacentário associado a quadro agudo de dor e hipertonia, sem hipervascularização invasiva.

Por que acontece

A formação deficiente da decídua basal sobre a área de cicatriz cirúrgica uterina permite que as vilosidades trofoblásticas penetrem diretamente no miométrio (acreta/increta) e avancem até a serosa (percreta). Essa invasão transmural anômala gera neovascularização desorganizada, visualizada como lagos vasculares de alta velocidade e fluxo turbulento ao Doppler.

Conduta

Segundo as diretrizes da FIGO (2018) e do ACOG (2018), o acompanhamento deve ser em centro terciário com suporte hemoterápico e equipe cirúrgica multidisciplinar. O parto deve ser planejado via cesariana eletiva entre 34 semanas e 35 semanas e 6 dias, seguida de *histerectomia com placenta in situ***. É contraindicada qualquer tentativa de dequitação manual forçada da placenta, pelo altíssimo risco de choque hemorrágico materno.

Como isso cai nas provas

• –Placenta prévia isolada: o discriminador é a posição sobre o colo uterino sem perda do miométrio retroplacentário e sem fluxo vascular turbulento invadindo a serosa/bexiga.
• –Descolamento prematuro de placenta (DPP): o discriminador é a clínica de dor abdominal aguda + hipertonia uterina e a presença de coágulo retroplacentário, sem arquitetura vascular invasiva.
• –Rotura uterina: o discriminador é o evento intraparto com dor lancinante súbita, interrupção das contrações uterinas e subida da apresentação fetal.