O que decide a resposta

A questão é direta sobre epidemiologia e etiologia da gravidez ectópica: "Tabagismo" e "uso de pílula de progesterona" são dois fatores de risco clássicos e independentes que alteram a motilidade ciliar e o peristaltismo tubário, retardando o transporte do blastocisto até a cavidade endometrial.

Raciocínio clínico

O sítio mais comum de prenhez ectópica é a tuba uterina (região ampular em mais de 70% dos casos). Qualquer fator que comprometa a arquitetura tubária ou reduza sua contratilidade/batimento ciliar favorece a nidação antes do útero:

• –Fatores de alto risco: gravidez ectópica prévia (principal fator individual), cirurgia tubária prévia (incluindo laqueadura), infecção prévia por Chlamydia trachomatis / DIP e laqueadura prévia.
• –Fatores de moderado/baixo risco: infertilidade/reprodução assistida, múltiplos parceiros sexuais, tabagismo ativo e métodos baseados exclusivamente em progestagênios (como a minipílula ou implante), que reduzem a atividade miociliar da tuba.

Avaliando as alternativas:

• –Mioma submucoso (A) projeta-se na cavidade endometrial e relaciona-se a abortamento/sangramento uterino anormal, não a ectópica.
• –Multiparidade (C) e anticoncepcional combinado oral (D) não são fatores de risco para ectópica — na verdade, os combinados bloqueiam eficazmente a ovulação, reduzindo a incidência absoluta de gravidez intra e extrauterina.

Por que acontece

A nicotina inibe o batimento dos cílios das células epiteliais tubárias, enquanto a progesterona isolada em doses baixas (minipílula) relaxa a musculatura lisa da tuba, diminuindo as ondas peristálticas. O embrião atinge a fase de adesão (blastocisto) antes de conseguir chegar à cavidade endometrial, nidando na própria tuba.

Conduta

Conforme as recomendações da Febrasgo e do ACOG:

• –Em toda mulher em idade fértil com dor pélvica e/ou sangramento da primeira metade da gestação, solicitar β-hCG quantitativo e ultrassonografia transvaginal (USTV).
• –O critério diagnóstico de zona de discriminação é um β-hCG ≥ 1.500-2.000 mUI/mL com cavidade uterina vazia na USTV, apontando para gestação ectópica até prova em contrário.
• –Tratamento clínico com metotrexato (50 mg/m² IM dose única) se: estabilidade hemodinâmica, saco gestacional ≤ 3,5-4,0 cm, ausência de BCF e β-hCG inicial < 5.000 mUI/mL. Pacientes instáveis ou com abdome agudo hemorrágico exigem abordagem cirúrgica de urgência (laparoscopia/laparotomia com salpingectomia).

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial dos sangramentos da primeira metade da gestação costuma gerar três confusões clássicas:

• –Abortamento: cursa com sangramento e cólica, mas a USTV demonstra material intrauterino ou útero vazio com endométrio fino após eliminação; o discriminador é a ausência de massa anexial e os níveis de β-hCG em queda acentuada sem dor à palpação anexial.
• –Doença Trofoblástica Gestacional (Mola Hidatiforme): também sangra no primeiro trimestre, mas apresenta β-hCG desproporcionalmente elevado (frequentemente > 100.000 mUI/mL), hiperêmese grave, útero maior que o esperado para a IG e imagem em "nevasca" / "tempestade de neve" na USTV.
• –DIU em posição: embora a presença de DIU torne qualquer falha gestacional proporcionalmente mais propensa a ser ectópica, a taxa absoluta de gestação cai drasticamente; em provas conceituais de fatores de risco farmacológicos, a minipílula de progestagênio é o método contraceptivo mais lembrado como fator de risco funcional.