O que decide a resposta

"13ª semana de gestação", "aumento do índice de pulsatilidade médio das artérias uterinas e risco de pré eclampsia calculado 1/40". O rastreamento de primeiro trimestre resultou em alto risco (ponto de corte de risco ≥ 1/100; no caso, 1/40), dentro da janela terapêutica de eficácia (idealmente entre 12 e 16 semanas). A conduta mandatória é iniciar AAS 100 a 150 mg/dia à noite e manter até a 36ª semana.

Raciocínio clínico

Nossa paciente reúne fatores clínicos de risco (primiparidade e idade materna avançada de 42 anos) e um rastreamento ultrassonográfico/biofísico alterado no primeiro trimestre (incisura/IP aumentado de artérias uterinas com risco de 1/40).

• –A profilaxia farmacológica só tem benefício comprovado na redução de pré-eclâmpsia pré-termo e restrição de crescimento fetal quando iniciada precocemente, antes de se completar a segunda onda de invasão trofoblástica (limite de 16 a 20 semanas).
• –Esperar a 20ª semana para reavaliar (alternativa B) perde a janela de oportunidade biológica do fármaco.
• –Suspender se o Doppler normalizar na 20ª semana (alternativa C) é incorreto, pois o remodelamento vascular inicial foi protegido pelo fármaco, que deve ser mantido até 36 semanas.
• –Iniciar AAS apenas se a pressão subir (alternativa D) confunde profilaxia com tratamento anti-hipertensivo; quando a PA sobe, a doença endotelial já está estabelecida e o AAS não reverte o quadro.

Por que acontece

A pré-eclâmpsia resulta de uma invasão trofoblástica incompleta das artérias espiraladas, gerando estresse de cisalhamento, isquemia placentária e desbalanço endotelial entre tromboxano A₂ (vasoconstritor e pró-agregante) e prostaciclina (vasodilatadora). O AAS em baixas doses inibe seletivamente a COX-1 plaquetária, restaurando o equilíbrio a favor da vasodilatação e impedindo a trombose microvascular na interface útero-placentária.

Conduta

Segundo a FEBRASGO e a Fetal Medicine Foundation (ensaio ASPRE): ácido acetilsalicílico 100 a 150 mg/dia, via oral, em dose única noturna, iniciado entre a 12ª e a 16ª semana (impreterivelmente antes da 20ª) e suspenso na 36ª semana (ou no parto). Em populações com baixa ingesta de cálcio (< 600 mg/dia), associar carbonato de cálcio 1,5 a 2,0 g/dia.

O que NÃO fazer: aguardar a 20ª semana para intervir, suspender o AAS no meio da gestação por melhora do Doppler ou usar AAS com finalidade de controle de níveis pressóricos já elevados.

Como isso cai nas provas

• –Rastreamento e profilaxia de pré-eclâmpsia costuma ser cobrado diretamente quanto à indicação, posologia e timing do AAS.
• –Confusão 1: AAS profilático vs. Anti-hipertensivo (Metildopa/Nifedipino). O discriminador é a indicação: AAS evita a disfunção placentária e deve entrar antes de 16 semanas na paciente de alto risco assintomática; anti-hipertensivos controlam níveis pressóricos (PA ≥ 140/90 ou ≥ 150/100 mmHg) para prevenir eventos cardiovasculares maternos, mas não tratam a fisiopatologia da pré-eclâmpsia.
• –Confusão 2: Hipertensão Gestacional vs. Pré-eclâmpsia. O discriminador após a 20ª semana é a presença de proteinúria (≥ 300 mg/24h ou relação P/C urinária ≥ 0,3) ou lesão de órgão-alvo (plaquetopenia, elevação de transaminases, creatinina > 1,1 mg/dL, sintomas visuais/neurológicos).