Você é chamado para avaliar uma paciente do sexo feminino, 2 anos de idade internada há 8 dias devido a quadro de pneumonia que necessitou drenagem de tórax. A pediatra solicita a sua avaliação sobre a possibilidade de retirada do dreno. A paciente deu entrada bastante chorosa, dispneica, com história de febre alta e tosse produtiva. Submetida à radiografia de tórax, foi observada condensação em base e terço médio do pulmão esquerdo e efusão pleural de moderado volume, sendo realizada a drenagem fechada de tórax com saída de 300ml de secreção sero-purulenta. Evoluiu com melhora do estado geral, do quadro febril e da leucocitose. Hoje, o paciente se encontra no 7º. dia pós drenagem, com dreno oscilante, com débito desprezível e fuga aérea quando a paciente respira fundo e chora. Todas as radiografias de controle mostravam pequeno pneumotórax “residual”, inclusive a que foi realizada hoje. Sobre o diagnóstico e conduta desta paciente, assinale a alternativa CORRETA:
Embora o componente líquido/infeccioso do empiema tenha regredido, a presença de fuga aérea e pneumotórax residual contraindica a retirada do dreno devido ao risco de colapso pulmonar e pneumotórax hipertensivo.
A paciente está clinicamente estável, afebril e em melhora, sem encarceramento pulmonar extenso com falha de expansão fibrótica organizada que justifique toracotomia de urgência.
A pneumatocele é uma lesão intraparenquimatosa e, por si só, não gera borbulhamento no dreno torácico nem é indicação de retirada do dreno na presença de pneumotórax residual ativo.
O escape aéreo ao esforço respiratório e o pneumotórax residual caracterizam fístula broncopleural; a conduta adequada é manter a drenagem e instituir aspiração contínua para favorecer a colabamento pleural e o fechamento da fístula.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia Torácica › Drenagem Torácica e Procedimentos
O que decide a resposta
"Com dreno oscilante, com débito desprezível e fuga aérea quando a paciente respira fundo e chora" associado a "pequeno pneumotórax residual". A presença de escape aéreo no selo d'água com ar no espaço pleural define a persistência de fístula broncopleural ativa, contraindicando formalmente a retirada do dreno de tórax.
Raciocínio clínico
Nossa paciente teve um empiema parapneumônico drenado com sucesso sob o ponto de vista infeccioso (afebril, queda de leucócitos, débito líquido mínimo). No entanto, para autorizar a retirada de um dreno de tórax, três critérios obrigatórios precisam coexistir:
- –Ausência de fuga aérea (sem borbulhamento) por pelo menos 24 a 48 horas;
- –Pulmão totalmente expandido ao raio-X de controle;
- –Débito líquido claro/seroso em volume aceitável (em pediatria, tipicamente ≤ 1 a 2 mL/kg/dia).
Como há escape aéreo à expiração forçada/choro e pneumotórax residual, existe comunicação direta entre a árvore brônquica/parênquima pulmonar e a cavidade pleural. Retirar o dreno agora causaria pneumotórax hipertensivo ou recidiva do colapso pulmonar. A indicação inicial é manter o dreno e acoplar aspiração contínua em baixa pressão para aproximar as pleuras e favorecer a cicatrização da fístula.
Por que acontece
A infecção pulmonar bacteriana bacteriana gera necrose de parênquima periférico e pequenas vias aéreas, que se rompem para a cavidade pleural. Durante o aumento da pressão intratorácica (como choro ou tosse), o ar intrapulmonar vence a resistência do trajeto fistuloso, ganha o espaço pleural e exterioriza-se pelo dreno sob forma de borbulhamento no frasco de selo d'água.
Conduta
Manter o dreno tubular sob selo d'água e instituir aspiração contínua em baixa pressão (tipicamente entre -5 e -15 cmH₂O em lactentes e crianças pequenas), mantendo a antibioticoterapia guiada pela cultura/resposta clínica. A aspiração aproxima as pleuras visceral e parietal, facilitando o selamento espontâneo da fístula. O que NÃO fazer: jamais retirar ou pinçar o dreno na vigência de borbulhamento ativo ou pneumotórax residual.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como avaliação de critérios para retirada de dreno de tórax e diagnóstico de fístula broncopleural pós-empiema.
- –Derrame Pleural e Empiema resolvido: o discriminador é a ausência de escape aéreo por 24-48 horas somada à expansão pulmonar completa ao raio-X; havendo borbulhamento, não há resolução completa.
- –Pneumatocele: é uma cavidade hipertransparente de paredes finas intraparenquimatosa (dentro do pulmão), que não produz borbulhamento contínuo no selo d'água nem espaço pleural livre (pneumotórax verdadeiro).
Para memorizar
- –Critérios para retirar dreno torácico: débito baixo/seroso + pulmão colado no RX + ZERO fuga aérea por 24-48h.
- –Borbulhamento ao choro/tosse + pneumotórax = fístula broncopleural ativa.
- –Conduta na fístula broncopleural não complicada: MANTER dreno + aspiração contínua (-5 a -15 cmH₂O em pediatria).
- –Nunca pinçar nem retirar dreno com fuga aérea ativa.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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