O que decide a resposta

"Já que as provas de coagulação estão normais e o paciente não faz uso de drogas antiagregantes plaquetárias, há indicação para encerramento da profilaxia no momento da alta". Em cirurgia oncológica abdominopélvica de grande porte, o risco de tromboembolismo venoso permanece elevado por semanas, sendo mandatória a tromboprofilaxia estendida por 28 dias (4 semanas), independentemente de coagulograma basal normal.

Raciocínio clínico

Nosso paciente reúne múltiplos fatores de risco clássicos para TEV: idade de 55 anos (1 ponto), cirurgia de grande porte planejada (2 pontos), neoplasia maligna ativa (2 pontos), sobrepeso e tabagismo. Pelo escore de Caprini, ele soma ≥ 5 pontos, o que o coloca na categoria de alto risco.

Em cirurgias abdominais ou pélvicas por câncer, mais da metade dos episódios de TEV manifesta-se após a alta hospitalar, com pico de incidência entre a 2ª e a 3ª semanas de pós-operatório.

O coagulograma de rotina (TAP, TTPA, plaquetas) avalia vias de hemostasia para risco de sangramento, e não afasta o estado pró-trombótico gerado pela neoplasia e pelo trauma operatório. Suspender a profilaxia na alta hospitalar expõe o paciente ao período de maior vulnerabilidade para embolia pulmonar e trombose venosa profunda.

Por que acontece

A neoplasia maligna induz hipercoagulabilidade sustentada por meio da expressão de fator tecidual, liberação de micropartículas pró-coagulantes e citocinas inflamatórias. Esse estado protrombótico, somado à lesão endotelial cirúrgica e à imobilidade relativa no pós-operatório, perpetua a tríade de Virchow por semanas além da internação.

Conduta

Conforme as diretrizes da American Society of Clinical Oncology (ASCO 2023) e do American College of Chest Physicians (ACCP/CHEST):

• –Tromboprofilaxia farmacológica combinada com mecânica durante a internação: Enoxaparina 40 mg via subcutânea 1×/dia (iniciada 2 h a 12 h antes da cirurgia ou 6 h a 12 h após o término, respeitando a hemostasia) associada a meias elásticas e compressão pneumática intermitente (CPI).
• –Profilaxia estendida no pós-alta: Manter enoxaparina 40 mg SC 1×/dia completando 28 dias de tratamento domiciliar.

O que NÃO fazer: nunca suspender a profilaxia na alta em cirurgia oncológica de grande porte apenas por ausência de sangramento ou coagulograma normal. Profilaxia mecânica isolada é reservada apenas para pacientes com contraindicação formal ao uso de anticoagulantes (como sangramento ativo).

Como isso cai nas provas

As questões de profilaxia de TEV no pré-operatório costumam cobrar a estratificação de risco e a duração da terapia. As principais confusões são:

• –Cirurgia oncológica abdominopélvica versus cirurgia abdominal benigna: na benigna de alto risco, a profilaxia encerra-se na alta hospitalar ou com a deambulação plena; na oncológica de grande porte, a profilaxia é estendida por 28 dias.
• –Profilaxia mecânica isolada versus farmacológica: profilaxia mecânica pura só é correta se houver alto risco de sangramento/contraindicação a heparinas; no alto risco trombótico habitual, o padrão é a terapia combinada (mecânica + farmacológica).