O que decide a resposta

O trecho que define o manejo é: "herniação inguino-escrotal de conteúdo abdominal, de moderado volume à manobra de Valsalva, redutível à palpação". Trata-se de uma hérnia não complicada (redutível e sem sinais de estrangulamento), de indicação cirúrgica eletiva, o que exige a otimização pré-operatória dos fatores que aumentam a pressão intra-abdominal (sintomas prostáticos, constipação, tosse crônica) e a cessação do tabagismo por ≥ 4 a 8 semanas (cerca de 2 meses) para reduzir o risco de complicações e recidiva.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma hérnia inguinoescrotal sintomática primária.

• –Não há sinais de complicação aguda: a hérnia é totalmente redutível, o que descarta encarceramento agudo, estrangulamento ou hérnia com perda de domicílio. Portanto, o tratamento é eletivo.
• –Como a cirurgia é programada, o preparo pré-operatório adequado é mandatório. Fatores de aumento crônico da pressão intra-abdominal — como esforço miccional por hiperplasia prostática benigna (jato fraco, nictúria), esforço evacuatório por constipação e tosse crônica por DPOC/tabagismo — elevam a tensão na parede e aumentam drasticamente a chance de recidiva herniária e deiscência de sutura.
• –A classificação de Nyhus IV é reservada exclusivamente para hérnias recidivadas, o que não é o caso de uma hérnia primária. A técnica de Lichtenstein (livre de tensão, com prótese de polipropileno) é a técnica aberta padrão-ouro para esse perfil de paciente.

Por que acontece

O aumento intermitente e crônico da pressão intra-abdominal (tosse, esforço miccional ou evacuatório) sobrecarrega o assoalho do canal inguinal e o anel inguinal profundo. Somado a isso, o tabagismo altera o turnover de colágeno (aumenta colágeno tipo III em detrimento do tipo I), fragilizando a fáscia transversal e a aponeurose e predispondo tanto à formação da hérnia quanto à sua recidiva pós-operatória se os fatores causais não forem controlados.

Conduta

A conduta padrão-ouro é a hernioplastia inguinal livre de tensão (técnica de Lichtenstein) por via aberta ou abordagem videolaparoscópica (TAPP/TEP), associada à colocação de prótese de polipropileno (Diretrizes Internacionais do HerniaSurge Group). No pré-operatório:

• –Investigar e tratar prostatismo (com alfa-bloqueador se necessário), constipação intestinal e pneumopatias.
• –Recomendar cessação do tabagismo por pelo menos 30 a 60 dias (4 a 8 semanas) antes do procedimento eletivo para ganho real de cicatrização e redução de complicações respiratórias.
• –O que NÃO fazer: indicar cirurgia de urgência para hérnia redutível ou operar sem compensar fatores graves de aumento de pressão intra-abdominal.

Como isso cai nas provas

• –Hérnia Inguinal Redutível vs. Hérnia Encarcerada/Estrangulada: o discriminador é a redutibilidade e o sofrimento isquêmico. Redutível = cirurgia eletiva após otimização clínica; irredutível sem isquemia (encarcerada recente) = tentativa de redução / urgência relativa; com sinais flogísticos, febre ou toxemia (estrangulada) = cirurgia de emergência sem tentar redução.
• –Classificação de Nyhus: memorizar os tipos. Tipo I = indireta com anel interno normal (pediátrica); Tipo II = indireta com anel interno dilatado; Tipo III = defeitos da parede posterior (IIIa direta, IIIb indireta com anel dilatado/escrotal, IIIc femoral); Tipo IV = recidivada (indireta, direta, femoral ou mista).