Paciente do sexo feminino, 38 anos, vem ao consultório bastante preocupada por uma alteração evidenciada em ultrassonografia que fez em um pronto socorro por queixa de dor em baixo ventre. O exame em questão revelava imagem nodular hiperecóica e homogênea de 4cm em lobo direito do fígado. A paciente nega história de febre, dor no hipocôndrio direito, perda de peso e icterícia. Ao exame físico a paciente está em bom estado geral, bem nutrida, afebril, anictérica, eupneica, hemodinamicamente estável, sem edemas. Seu abdome é plano, flácido, indolor, sem ascite ou massas palpáveis. Você solicitou hemograma e dosagem de enzimas hepáticas. Bilirrubinas, TAP e albumina, além de tomografia computadorizada de abdome com contraste venoso. Tanto o hemograma quanto os demais exames bioquímicos eram normais. A tomografia evidenciou lesão bem definida, de limites precisos, com densidade semelhante à de vasos sanguíneos, captante de contraste, com preenchimento total de padrão centrípeto. Restante do parênquima hepático e demais órgãos abdominais sem alterações. Sobre o caso descrito, assinale a alternativa CORRETA:
O padrão tomográfico descrito não é de hiperplasia nodular focal (que se caracteriza por impregnação arterial homogênea rápida com cicatriz central). Além disso, a HNF é benigna e não possui "altíssimo risco de malignização", sendo tratada conservadoramente na maioria dos casos.
O preenchimento centrípeto progressivo com densidade vascular é característico do hemangioma, afastando lesão metastática (que tipicamente apresenta impregnação em anel periférico e centro necrótico). A colonoscopia não está indicada para investigar este achado.
As características não são ambíguas, mas sim típicas e patognomônicas de hemangioma. A biópsia percutânea por agulha é contraindicada pelo risco elevado de sangramento e extravasamento hemático, além de totalmente dispensável diante de imagem típica.
A tomografia com contraste dinâmico demonstra os achados clássicos de hemangioma cavernoso, permitindo conduta conservadora/expectante. A ressonância magnética com contraste hepatoespecífico permanece como o padrão de imagem de maior acurácia (sensibilidade e especificidade) para nódulos hepáticos.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Tumores Hepáticos
O que decide a resposta
"A tomografia evidenciou lesão bem definida, de limites precisos, com densidade semelhante à de vasos sanguíneos, captante de contraste, com preenchimento total de padrão centrípeto." Este padrão de realce globular periférico com progressão lenta e centrípeta é patognomônico do hemangioma hepático, o tumor hepático benigno mais prevalente.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é uma mulher jovem com achado incidental (incidentaloma hepático) em exames para investigação ginecológica, com parênquima hepático sadio e função hepática normal.
O caminho diagnóstico percorrido:
- –A ultrassonografia sugeriu o achado com nódulo hiperecogênico e homogêneo bem delimitado.
- –A tomografia computadorizada multifásica selou o diagnóstico com o clássico preenchimento centrípeto isodenso aos vasos.
- –O diagnóstico diferencial com a hiperplasia nodular focal (HNF) se desfaz porque a HNF apresenta realce arterial rápido e cicatriz central estrelada; o adenoma tem realce arterial heterogêneo com wash-out; e o hepatocarcinoma/metástase não apresenta esse preenchimento vascular lento típico.
- –Sendo uma lesão benigna, típica e assintomática, a conduta é puramente expectante. A biópsia percutânea é desnecessária e contraindicada pelo risco hemorrágico.
Por que acontece
O hemangioma cavernoso é formado por múltiplos espaços vasculares ectásicos revestidos por endotélio, onde o sangue circula com velocidade extremamente reduzida. Na fase com contraste, o agente opacifica primeiro os vasos periféricos da lesão e avança lentamente em direção ao centro (flow-in lento), mantendo a mesma densidade dos grandes vasos abdominais em todas as fases.
Conduta
Conduta expectante e seguimento clínico, conforme as diretrizes da EASL (European Association for the Study of the Liver). Lesões típicas, assintomáticas e sem sinais de complicação não exigem ressecção cirúrgica nem seguimento tomográfico repetitivo desnecessário.
O que NÃO fazer: nunca indicar biópsia por agulha em lesão com padrão clássico de hemangioma, devido ao risco real de hemorragia intraperitoneal grave.
Como isso cai nas provas
Costuma aparecer como diagnóstico diferencial de nódulo hepático em mulher jovem, exigindo que você diferencie os três principais tumores benignos pelo padrão dinâmico de contraste:
- –Hiperplasia Nodular Focal (HNF): discriminador é o realce arterial precoce e intenso com cicatriz central estrelada característica.
- –Adenoma hepático: discriminador é a associação clássica com anticoncepcional oral (ACO) e risco de sangramento/malignização, exigindo suspensão da pílula ou cirurgia se ≥ 5 cm.
- –Metástase hepática (ex.: Câncer Colorretal): discriminador é o padrão de realce periférico em anel (rim enhancement) com centro hipovascular/necrótico.
Para memorizar
- –Nódulo hiperecóico ao USG + TC com realce globular periférico e preenchimento centrípeto = Hemangioma
- –É o tumor benigno mais comum do fígado
- –Conduta em assintomáticos = Expectante / Conservadora
- –Biópsia percutânea está contraindicada pelo risco de sangramento
- –A ressonância magnética (RM) é o método com maior sensibilidade e especificidade para caracterização de lesões hepáticas focais
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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