O que decide a resposta

"Por tratar-se de adenocarcinoma gástrico tipo Borrmann III, podemos afirmar que o estadiamento mínimo deste paciente é T3N2Mx." A afirmação é incorreta porque a classificação de Borrmann descreve exclusivamente o aspecto macroscópico endoscópico da lesão e não estabelece correlação fixa ou direta com as categorias T (profundidade histológica de invasão) ou N (número de linfonodos metastáticos) do estadiamento TNM.

Raciocínio clínico

O caso descreve um adenocarcinoma gástrico antral com lesão úlcero-infiltrativa (Borrmann III) e padrão histológico intestinal de Lauren.

A macroscopia de Borrmann organiza os tumores gástricos avançados em quatro tipos principais: tipo I (polipoide/vegetante), tipo II (ulcerado com bordos nítidos), tipo III (úlcero-infiltrativo) e tipo IV (infiltrativo difuso / linite plástica). Embora os tipos III e IV frequentemente se associem a pior prognóstico e maior invasão transmural, a definição de T e N depende rigorosamente da extensão microscópica de invasão na parede e da contagem de linfonodos comprometidos. Uma lesão Borrmann III pode ser T2, T3 ou T4, e N0, N1, N2 ou N3 — não há como determinar um "estadiamento mínimo T3N2" apenas pela macroscopia.

No diferencial dos métodos de estadiamento: a tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve é o exame inicial de escolha para avaliar metástases à distância (M), mas falha na detecção de implantes peritoneais milimétricos (< 5 mm). Por isso, a laparoscopia diagnóstica com lavado peritoneal entra formalmente nos tumores localmente avançados (≥ T3 ou N+) para afastar carcinomatose oculta antes de indicar ressecção com intenção curativa. A ecoendoscopia (ultrassonografia endoscópica), por sua vez, é o método de escolha para detalhar a infiltração das camadas da parede (T) e linfonodos perigástricos imediatos (N).

Por que acontece

A profundidade microscópica de invasão tumoral (T) e a disseminação linfática (N) dependem da biologia celular e da quebra de barreiras histológicas (mucosa, submucosa, muscular própria e serosa), enquanto a classificação de Borrmann reflete unicamente o padrão de crescimento e necrose na superfície luminal da mucosa visto pelo endoscopista.

Conduta

O estadiamento do câncer gástrico é multimodal, baseado nas diretrizes do NCCN 2024 e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD):

• –Tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve com contraste venoso e oral para rastrear metástases viscerais, ascite e linfonodomegalias a distância.
• –Ecoendoscopia (EUS) para definir o T e o N perigástrico, fundamental principalmente quando se avalia possibilidade de ressecção endoscópica (T1a) versus cirurgia convencional.
• –Laparoscopia diagnóstica de estadiamento com citologia oncótica do lavado peritoneal em todos os tumores potencialmente ressecáveis a partir de T3 ou com suspeita de linfonodos positivos (cN+), para evitar laparotomias fúteis em pacientes com microdisseminação peritoneal (M1).

Não indicar cirurgia curativa de imediato sem estadiamento locorregional e sistêmico completo, sob risco de subestimar carcinomatose peritoneal oculta à tomografia.

Como isso cai nas provas

O tema costuma gerar confusão entre as três classificações fundamentais do câncer gástrico:

• –Classificação de Borrmann vs. Classificação de Lauren: Borrmann avalia a macroscopia (tipos I a IV), enquanto Lauren avalia o tipo histológico (intestinal, mais associado a gastrite atrófica e fatores ambientais; vs. difuso, com células em anel de sinete, acometimento de pacientes mais jovens e pior prognóstico).
• –Estadiamento por Imagem vs. Laparoscopia: a TC é o exame de rastreamento sistêmico inicial, mas a videolaparoscopia com lavado peritoneal é o padrão para descartar carcinomatose microscópica em tumores avançados (≥ cT3 ou cN+).