O que decide a resposta

"Admitido com quadro de hematoquezia volumosa seguido de 1 episódio de enterorragia [...] há 2 horas" associado a "faz uso de aspirina e clopidogrel regularmente" e estabilidade clínica limítrofe (FC: 94 bpm, PA: 100×70 mmHg). Diante de hemorragia digestiva baixa (HDB) aguda e volumosa, a angiotomografia computadorizada (angio-TC) é o método inicial rápido e não invasivo de escolha para localizar o sítio de sangramento ativo, detectando fluxos de sangramento a partir de 0,3 a 0,5 mL/min (sensibilidade comparável ou superior à da angiografia invasiva).

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um idoso com sangramento digestivo baixo volumoso em vigência de dupla antiagregação plaquetária.

• –Alta hospitalar (opção B) está fora de cogitação: paciente idoso, em uso de antiagregantes, que acabou de ter sangramento volumoso com taquipneia (FR: 26 irpm) e queda pressórica necessita de internação, monitorização e estratificação de risco.
• –Colonoscopia de emergência (opção C) sem preparo adequado em cólon repleto de fezes e sangue tem baixo rendimento diagnóstico e terapêutico; além disso, o paciente está hemodinamicamente estável/compensado.
• –Laparotomia imediata (opção D) é conduta de exceção (para instabilidade refratária ou falha de métodos endoscópicos/intervencionistas). A etiologia mais comum de HDB maciça em idosos é a doença diverticular dos cólons (ou angiodisplasia), e não neoplasia.
• –Angio-TC (opção A): exame rápido, amplamente disponível e excelente para identificar o foco de sangramento ativo (extravasamento de contraste para a luz intestinal) antes de direcionar para arteriografia com embolização ou colonoscopia.

Por que acontece

A ruptura de ramos arteriolares na cúpula ou colo dos divertículos cólicos (ou em ectasias vasculares) gera sangramento arterial agudo e de alto débito. A angio-TC identifica o meio de contraste iodado extravasando diretamente para o lúmen intestinal (blush ou extravasamento ativo), o que mapeia com precisão a artéria nutridora para posterior intervenção.

Conduta

Segundo as diretrizes da American College of Gastroenterology (ACG 2023) e da European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE 2021):

• –Estabilização hemodinâmica inicial (cristaloides isotônicos venosos guiados por metas, suspensão de antiagregantes/anticoagulantes conforme risco trombótico).
• –Em pacientes com sangramento ativo volumoso/grave: Angio-TC de abdome e pelve com contraste como método de localização inicial rápida.
• –Se identificado sangramento ativo: angiografia com embolização superseletiva ou colonoscopia após preparo rápido.
• –O que NÃO fazer: laparotomia exploradora "às cegas" sem localização prévia da lesão, exceto em choque refratário a ressuscitação e sem acesso a radiologia intervencionista.

Como isso cai nas provas

O tema Hemorragia Digestiva Baixa costuma ser cobrado em cenários de escolha do exame diagnóstico inicial e diagnóstico diferencial etiológico:

• –Divertículo sangrante versus Doença diverticular com diverticulite: o divertículo que sangra não inflama (geralmente indolor, sangramento arterial súbito e volumoso); a diverticulite aguda dá dor intensa em FIE e febre, raramente sangra de forma volumosa.
• –HDB maciça versus Hemorragia Digestiva Alta (HDA) com trânsito acelerado: cerca de 10-15% das hematoquezias/enterorragias com instabilidade hemodinâmica têm origem em HDA (úlcera péptica); o discriminador para suspeitar de HDA é a instabilidade associada a toque retal com sangue vivo e relação ureia/creatinina elevada.
• –Angio-TC versus Cintilografia com hemácias marcadas: angio-TC detecta sangramentos a ≥ 0,3-0,5 mL/min e dá a topografia exata; a cintilografia detecta taxas menores (≥ 0,1 mL/min), mas tem baixa resolução espacial e é demorada.