Você está no consultório e recebe um paciente do sexo masculino, 68 anos, sem comorbidades, acompanhado do seu filho. Eles trazem consigo uma colonoscopia que foi realizada como rotina para rastreio de neoplasia de cólon. O exame não apresentava sinais de neoplasia ou pólipos, porém evidenciava divertículos no sigmóide, o que motivou a consulta para esclarecimento de dúvidas. A família está bastante ansiosa por ter lido na internet que a doença pode evoluir com perfuração e tem alta mortalidade. Você pacientemente os orienta a respeito da doença em questão. Qual das seguintes orientações é INCORRETA e não deve ser passada ao paciente?
A afirmação é verdadeira: a diverticulose cólica é uma alteração anatômica adquirida benigna e não predispõe ao câncer colorretal.
A afirmação é verdadeira: a formação dos pseudodivertículos relaciona-se diretamente com alterações do colágeno e aumento da rigidez da parede intestinal associados à idade, ultrapassando 60% de prevalência aos 80 anos.
A afirmação é verdadeira: a vasta maioria dos episódios inflamatórios agudos (> 80%) é de intensidade leve a moderada (não complicados) e responde ao manejo conservador clínico.
A afirmação é falsa: um primeiro episódio de diverticulite não complicada tem baixo risco de evoluir para perfuração em crises subsequentes, e a indicação de cirurgia profilática eletiva baseada apenas no histórico de uma crise foi completamente abandonada.
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Comentário
Cirurgia › Cólon e Reto na Cirurgia › Doença Diverticular dos Cólons
O que decide a resposta
A afirmação de que "é indicado a retirada cirúrgica do cólon sigmóide eletivamente antes que essas novas crises aconteçam" é incorreta e decide a questão.
A indicação cirúrgica eletiva profilática baseada puramente no número de episódios de diverticulite aguda não complicada foi abandonada pelas diretrizes internacionais (ASCRS, WSES). A imensa maioria das recorrências permanece não complicada e a cirurgia eletiva é reservada para casos individualizados.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um achado incidental de diverticulose cólica em colonoscopia de rastreio de rotina, estando completamente assintomático. A conduta médica primordial aqui é tranquilizar e desmistificar os medos trazidos pela família.
Cerca de 80% a 85% das pessoas com divertículos permanecerão assintomáticas por toda a vida. Da minoria que desenvolve um episódio de diverticulite aguda, mais de 80% apresentam quadros não complicados (inflamação restrita ao mesocólon ou espessamento parietal leve — Hinchey 0 ou Ia), autolimitados e responsivos ao manejo clínico.
Diferenciar a história natural da doença é o ponto-chave:
- –Diverticulose não é lesão pré-neoplásica. Não há relação causal com adenocarcinoma colorretal.
- –A chance de um paciente com primeiro episódio não complicado evoluir com perfuração livre ou peritonite fecal em uma crise futura é inferior a 5%. Portanto, não se opera preventivamente um paciente após a primeira crise não complicada.
Por que acontece
Com o envelhecimento, alterações no tônus muscular e na síntese de elastina e colágeno enfraquecem a parede do cólon. O aumento da pressão intraluminal favorece a herniação da mucosa e submucosa através dos pontos de fraqueza por onde penetram os vasos retos (gerando pseudodivertículos, mais frequentes no sigmoide).
Conduta
Para a diverticulose assintomática, a orientação baseia-se em modificação de estilo de vida (ASCRS 2020): dieta rica em fibras (25 a 35 g/dia), ingesta hídrica adequada, atividade física regular e cessação do tabagismo.
O que NÃO fazer:
- –Não recomendar restrição ao consumo de sementes, castanhas, nozes ou milho (evidências sólidas já demonstraram que esses alimentos não aumentam o risco de diverticulite ou sangramento).
- –Não indicar sigmoidectomia eletiva profilática após crise aguda não complicada apenas para "evitar complicações futuras". A indicação cirúrgica eletiva é individualizada, focada em imunossuprimidos, sintomas persistentes após resolução ou fístulas/estenoses crônicas.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente na avaliação do manejo da diverticulite e na diferenciação entre as formas de apresentação da doença diverticular. Duas confusões clássicas:
- –Diverticulite Complicada vs Não Complicada: o discriminador é a tomografia computadorizada. Coleções purulentas pélvicas volumosas (abscesso ≥ 4 cm) exigem drenagem percutânea associada a antibióticos, e peritonite fecal/purulenta (Hinchey III/IV) exige cirurgia de urgência (Hartmann ou ressecção com anastomose primária ± estoma de proteção). No quadro não complicado, o tratamento é estritamente clínico.
- –Sangramento Diverticular vs Diverticulite Aguda: o sangramento é tipicamente indolor, volumoso, de origem arterial e mais comum no cólon direito. A diverticulite é inflamatória, manifesta-se com dor em fossa ilíaca esquerda, febre e leucocitose, predominando no sigmoide.
Para memorizar
- –Diverticulose é achado benigno e não é lesão pré-maligna
- –> 80% dos portadores nunca terão sintomas
- –Diverticulite não complicada (> 80% das crises) tem manejo clínico conservador
- –Proibição de sementes, nozes e pipoca é mito e não deve ser prescrita
- –Sigmoidectomia eletiva profilática NÃO é indicada por contagem de crises prévias
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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