Paciente do sexo feminino, 28 anos, obesa, dá entrada no serviço de pronto atendimento queixando dor abdominal contínua, intensa, em andar superior do abdome, irradiada para o dorso, há cerca de 8 horas, associada a vômitos. Nega febre, comorbidades, história de abuso de álcool e de episódios anteriores de dor. Ao exame físico, apresentava fascies de dor, lúcida e orientada, anictérica, FC: 90bpm, FR: 24irpm, P.A.: 100x80mmHg e oligúria. Seu abdome é globoso, bastante doloroso à palpação do andar superior, sem sinais de irritação peritoneal. Na avaliação laboratorial inicial, apresentava hemoglobina 12g/dl, hematócrito 42%, 11.000 leucócitos, lipase sérica de 1.800U/l, uréia: 20mg/dl e creatinina 1,0mg/dl. Sobre a conduta inicial para o caso, assinale a alternativa CORRETA:
A antibioticoprofilaxia é formalmente contraindicada na pancreatite aguda, mesmo na presença de necrose estéril, pois não reduz mortalidade nem infecção secundária e seleciona cepas resistentes.
O valor numérico da lipase ou amilase não tem valor prognóstico e não define gravidade; além disso, a TC de abdome não deve ser realizada de forma urgente antes de 48-72 horas para estadiamento local.
Afastada a causa alcoólica pela história e a causa biliar pela ultrassonografia, a investigação das causas metabólicas, especialmente a hipertrigliceridemia, é o próximo passo obrigatório.
A CPRE com papilotomia endoscópica precoce (em até 24-48h) só está indicada na presença de colangite aguda associada ou obstrução biliar persistente visível com icterícia, não tendo indicação profilática.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
"Nega [...] história de abuso de álcool" associado a "lipase sérica de 1.800U/l" em paciente jovem e obesa. O diagnóstico de pancreatite aguda está firmado (dor típica + lipase > 3× o limite superior). As duas principais etiologias são a biliar e a alcoólica; afastado o álcool na anamnese e não havendo litíase biliar na ultrassonografia inicial, a investigação etiológica imediata deve rastrear causas metabólicas, iniciando pela dosagem de triglicerídeos.
Raciocínio clínico
Nossa paciente cumpre com folga os critérios de Atlanta para pancreatite aguda (dor abdominal em andar superior com irradiação para o dorso + lipase sérica muito acima de 3 vezes o limite).
- –O que causa isso? Cerca de 80% dos casos dividem-se entre litíase biliar e álcool. Como o etilismo foi negado, o primeiro exame de imagem obrigatório na admissão é a ultrassonografia de abdome total para avaliar colelitíase e dilatação de vias biliares.
- –Se a USG for negativa para cálculos, devemos buscar outras etiologias frequentes: hipertrigliceridemia (geralmente níveis `≥ 1.000 mg/dL`), hipercalcemia, medicações e causas autoimunes ou anatômicas. A dosagem de lipídios séricos é exame rápido, acessível e de primeira linha nessa árvore de decisão.
Por que acontece
Na pancreatite por hipertrigliceridemia, o excesso de quilomícrons e triglicerídeos na microcirculação pancreática sofre hidrólise acelerada pela própria lipase, liberando ácidos graxos livres em alta concentração, que exercem toxicidade direta sobre as células acinares e o endotélio capilar, desencadeando isquemia e cascata inflamatória.
Conduta
A abordagem inicial na admissão (conforme diretrizes da IAP/APA 2013 e AGA 2018) inclui:
- –Ressuscitação volêmica guiada por metas com Ringer Lactato (preferível ao soro fisiológico, evitando acidose hiperclorêmica), analgesia escalonada e realimentação oral precoce conforme tolerância.
- –USG de abdome na admissão para definir etiologia biliar.
- –O que NÃO fazer: antibioticoprofilaxia não tem indicação na pancreatite aguda (mesmo nas formas graves ou necrotizantes estéreis) e TC de abdome não deve ser feita nas primeiras 48-72 horas apenas para estadiamento, pois subestima a extensão real da necrose pancreática.
Como isso cai nas provas
Pancreatite aguda costuma ser explorada em três eixos: diagnóstico/critérios de Atlanta, indicações de imagem e manejo inicial sem excessos (não dar antibiótico de rotina). Principais confusões conceituais:
- –Colecistite Aguda: cursa com dor em hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo, sem a dor em faixa com irradiação dorsal típica e sem elevação de lipase `> 3×`.
- –Colangite Aguda: exige icterícia e febre com calafrios (tríade de Charcot); é a única situação em que a CPRE de urgência está formalmente indicada no contexto de pancreatite biliar concomitante.
Para memorizar
- –Diagnóstico: 2 de 3 critérios (dor típica em faixa, lipase/amilase `> 3×`, TC/RM compatíveis)
- –Investigação etiológica inicial: USG de abdome (biliar) e história de etilismo; se negativos → dosar triglicerídeos e cálcio
- –TC de abdome com contraste: apenas após 48-72 horas do início dos sintomas para avaliar gravidade local (Balthazar)
- –Valor da lipase/amilase NÃO guarda relação com a gravidade da doença
- –Antibioticoprofilaxia de rotina: contraindicada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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