Trabalhador da construção civil, sexo masculino, 40 anos, vítima de queda de andaime de cerca de 3 metros, foi atendido no HPS 28 de Agosto em franco choque hipovolêmico devido a fratura de bacia e de fêmur esquerdo. Não havia lesões significativas em crânio, tórax e cavidade peritoneal. O paciente foi submetido a controle da hemorragia com transfusões de hemoderivados, empacotamento pélvico e fixação das fraturas, sendo encaminhado à UTI. À admissão observou-se hemoglobina 7g/dl, hematócrito 21%, 22.000 leucocitos com 80% de polimorfonucleares, gasometria com pH 7.3, HCO3 mEq/le Excesso de Base de -6, lactato 4,5mmol/L e potássio 5,8mEq/l. Sobre o caso, assinale a alternativa INCORRETA:
A afirmação é falsa porque o ácido tranexâmico está formalmente indicado no choque hemorrágico traumático quando iniciado nas primeiras 3 horas do evento, reduzindo mortalidade sem aumentar dano inflamatório.
A afirmação é verdadeira: a liberação maciça de mediadores inflamatórios e padrões moleculares associados ao dano tecidual (DAMPs) pode desencadear disfunção de múltiplos órgãos por inflamação estéril.
A afirmação é verdadeira: a leucocitose imediata decorre da desmarginação por catecolaminas, e a resposta inflamatória subsequente evolui com fase anti-inflamatória compensatória (CARS), aumentando o risco infeccioso tardio.
A afirmação é verdadeira: a hiperpotassemia resulta do extravasamento de K⁺ celular por destruição tecidual, acidose metabólica e hemocomponentes transfundidos, piorando expressivamente se houver lesão renal associada.
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Comentário
Cirurgia › Abordagem Inicial (xABCDE) › Transfusão Maciça e Coagulopatia do Trauma
O que decide a resposta
"O uso do ácido tranexâmico está contraindicado para o caso acima..." — esta frase é falsa. O ácido tranexâmico é formalmente indicado no paciente vítima de trauma grave com choque hemorrágico, desde que iniciado na janela de ≤ 3 horas do evento.
Como o comando solicita a alternativa INCORRETA, a letra A é o gabarito.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um politraumatizado grave com fraturas de pelve e fêmur, admitido em choque hipovolêmico com marcadores de hipoperfusão tecidual (lactato 4,5 mmol/L, BE -6).
A leucocitose de 22.000/mm³ com desvio nas primeiras horas reflete desmarginação leucocitária mediada por catecolaminas e cortisol decorrentes do estresse cirúrgico/traumático, e não processo infeccioso agudo. Na evolução, a resposta inflamatória (SIRS) é contrabalanceada por uma resposta anti-inflamatória compensatória (CARS), abrindo janela para imunodepressão e infecções nosocomiais tardias.
A hiperpotassemia (K⁺ = 5,8 mEq/L) é multifatorial: destruição celular muscular por esmagamento tecidual, shift intracelular pela acidose metabólica e infusão rápida de hemoderivados estocados (nos quais a lise progressiva de hemácias eleva o potássio extracelular da bolsa). A lesão renal aguda decorrente do choque e da rabdomiólise agravaria ainda mais essa retenção de K⁺.
Por que acontece
O ácido tranexâmico atua como um análogo sintético da lisina que inibe competitivamente a conversão de plasminogênio em plasmina. Ao bloquear a hiperfibrinólise patológica do trauma, ele preserva a arquitetura do coágulo sanguíneo já formado, reduzindo o sangramento exsanguinante sem hiperestimular respostas pró-inflamatórias danosas.
Conduta
Conforme o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes de ressuscitação hemostática no choque hemorrágico:
- –Administrar ácido tranexâmico: dose de ataque de 1 g IV em 10 minutos iniciada dentro das primeiras 3 horas do trauma, seguida por infusão contínua de 1 g IV em 8 horas.
- –Protocolo de transfusão maciça na proporção balanceada de 1:1:1 (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) ou sangue total.
- –Cirurgia de controle de danos com contenção mecânica da bacia (cinta/lençol, fixador externo e empacotamento pré-peritoneal) e alinhamento do fêmur.
O que NÃO fazer: administrar ácido tranexâmico após a janela de > 3 horas do trauma, pois evidências clínicas sólidas demonstram aumento da mortalidade e maior taxa de eventos trombóticos tardios quando iniciado tardiamente.
Como isso cai nas provas
- –Janela do ácido tranexâmico: o discriminador absoluto é o limite de ≤ 3 horas do trauma. Administrado precocemente salva vidas; após 3 h aumenta mortalidade.
- –Leucocitose imediata no trauma vs. Sepse bacteriana: no trauma agudo (< 24 h), a leucocitose decorre de desmarginação induzida por estresse adrenérgico e citocinas estéreis (DAMPs), sem indicar infecção ativa ou necessidade de antibioticoterapia terapêutica imediata.
Para memorizar
- –Ácido tranexâmico no trauma: 1 g em 10 min + 1 g em 8 h, impreterivelmente em ≤ 3 horas da lesão
- –Ácido tranexâmico após 3 horas do trauma: contraindicado (aumenta mortalidade)
- –Leucocitose precoce no trauma = estresse adrenérgico e desmarginação de neutrófilos, não infecção
- –Hiperpotassemia no politrauma = lise celular (rabdomiólise) + acidose metabólica + sangue estocado
- –Resposta imune ao trauma: fase pró-inflamatória estéril (SIRS) seguida de imunossupressão compensatória (CARS)
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 20/09/2026.
Acertou.A resposta é a A.
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