Você está de plantão em um hospital terciário e atende um paciente do sexo masculino, 23 anos, ciclista vítima de atropelamento em via pública. O paciente é trazido pelo SAMU imobilizado, em prancha longa, com acesso venoso periférico sendo administrado 500ml de Ringer Lactato. Estava consciente e relatava contusão abdominal pelo guidão da bicicleta devido ao trauma. O tórax era atípico, estável, com ausculta cardiopulmonar sem alterações. FC: 90bpm, FR: 16irpm, P.A.: 120x80mmHg, sem sangramentos externos. Glasgow 15 pontos, pupilas isocóricas e reativas a luz, sem déficits motores ou sensitivos periféricos. O abdome apresentava escoriações em abdome superior, era doloroso à palpação profunda, porém sem sinais de irritação peritoneal à admissão. Bacia estável, sem deformidades de membros ou lesões no dorso. Sobre o caso, assinale a alternativa CORRETA:
O ultrassom no trauma (FAST) é excelente para detectar líquido livre na cavidade, mas tem baixa sensibilidade para quantificar lesões parenquimatosas específicas e não avalia adequadamente lesões de vísceras ocas. Em pacientes estáveis, o método diagnóstico padrão-ouro é a tomografia computadorizada com contraste.
O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) avalia sangramento na cavidade peritoneal livre e é um método completamente cego para o retroperitônio, onde se localiza a maior parte do pâncreas. Além disso, em pacientes hemodinamicamente estáveis, o método propedêutico de escolha é a TC de abdome.
O tratamento não operatório (TNO) do baço é viável mesmo em lesões de alto grau com extravasamento ativo de contraste (blush arterial), desde que o paciente permaneça hemodinamicamente estável e o serviço disponha de suporte com angioembolização e UTI.
A dor abdominal à palpação profunda isolada, sem sinais de irritação peritoneal (abdome em tábua, descompressão brusca dolorosa) e com estabilidade hemodinâmica, não autoriza laparotomia exploradora imediata; a conduta mandatória é a realização de TC de abdome com contraste para guiar o manejo.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Lesões de Vísceras Sólidas
O que decide a resposta
"FC: 90bpm, FR: 16irpm, P.A.: 120x80mmHg" somado a "sem sinais de irritação peritoneal à admissão". O paciente está hemodinamicamente estável e sem abdome cirúrgico imediato.
No trauma contuso de víscera maciça, a estabilidade hemodinâmica viabiliza o tratamento não operatório (TNO). A presença de extravasamento ativo de contraste (blush arterial) na tomografia em paciente estável não é sinônimo de laparotomia mandatória, pois pode ser tratada com angioembolização.
Raciocínio clínico
Nosso paciente sofreu trauma contuso com impacto direto em abdome superior (guidão de bicicleta). Ao chegar, apresenta sinais vitais normais e exame físico sem peritonite, o que afasta a necessidade de laparotomia imediata de emergência.
A conduta mandatória no paciente estável com suspeita de lesão intra-abdominal é a tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste.
Caso a TC evidencie lesão esplênica com extravasamento de contraste (blush arterial), o sucesso do tratamento conservador é otimizado associando-se a radiologia intervencionista (angioembolização). A falha clínica, a piora do exame físico com peritonite ou a instabilidade hemodinâmica subsequente seriam os verdadeiros gatilhos para converter o caso em laparotomia.
Por que acontece
O extravasamento de contraste na fase arterial da TC traduz sangramento ativo de um ramo vascular no parênquima esplênico. Como a cápsula ou o hematoma contêm a hemorragia mantendo a pressão arterial estável, a oclusão endovascular seletiva interrompe o fluxo do vaso lesado e preserva o restante do órgão e sua função imunológica.
Conduta
Conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES) e o ATLS 11ª edição (2025), a conduta para trauma esplênico em paciente hemodinamicamente estável é o tratamento não operatório (TNO).
Se houver evidência de blush arterial na TC (lesão vascular ativa), a conduta de escolha é a angioembolização esplênica, associada à monitorização em unidade de terapia intensiva, repouso no leito e controle seriado de hemoglobina/hematócrito a cada 4 a 6 horas.
O que NÃO fazer: indicar laparotomia de rotina baseando-se apenas no grau anatômico da lesão ou na presença de blush, desde que o paciente permaneça compensado e o hospital conte com suporte de terapia intensiva e radiologia intervencionista.
Como isso cai nas provas
As questões cobram os critérios de elegibilidade para o Tratamento Não Operatório (TNO) e tentam induzir cirurgia desnecessária:
- –Lesão esplênica/hepática com blush vs Lesão cirúrgica mandatória: o discriminador é a estabilidade hemodinâmica. Paciente estável com blush vai para TC/angioembolização; paciente instável com hemoperitônio vai para laparotomia.
- –Lesão de víscera sólida vs Lesão de víscera oca: o discriminador é a presença de pneumoperitônio ou sinais de irritação peritoneal (peritonite), que contraindicam o TNO e exigem laparotomia imediata.
Para memorizar
- –Estável + sem peritonite = TC com contraste intravenoso
- –Instável + líquido livre (FAST positivo) = Laparotomia imediata
- –Blush arterial na TC em paciente estável = TNO + angioembolização
- –LPD não avalia lesões retroperitoneais (como pâncreas e duodeno)
- –FAST detecta líquido livre, mas não exclui lesão de víscera oca nem quantifica lesão parenquimatosa com precisão
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 20/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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