O que decide a resposta

A fase blástica da LMC é historicamente uma emergência hematológica com sobrevida de 3 a 6 meses na era pré-ITK; o uso de Inibidores de Tirosino-Quinase (ITK), associados ou não à quimioterapia de indução, modificou essa história natural e tornou o desfecho menos desfavorável ao permitir a remissão como ponte para o transplante.

Raciocínio clínico

A crise blástica da Leucemia Mieloide Crônica (LMC) se comporta biologicamente como uma leucemia aguda (> 20% de blastos no sangue periférico ou medula óssea).

• –O transplante indicado é alogênico, nunca o autólogo, pois a medula do próprio paciente carrega o clone neoplásico com o cromossomo Philadelphia e a mutação de escape.
• –A hidroxiureia atua apenas como citorredutor paliativo para controle de hiperleucocitose sintomática, não sendo tratamento de escolha modificador de doença.
• –A simples troca empírica de um ITK por outro em monoterapia é insuficiente na fase blástica; o tratamento exige quimioterapia combinada (tipo LMA ou LLA, conforme a linhagem dos blastos) associada ao ITK adequado (guiado por painel de mutações de BCR-ABL1).

Por que acontece

A evolução para a fase blástica decorre do acúmulo de mutações genéticas adicionais e perda de mecanismos supressores tumorais, gerando bloqueio de maturação hematopoiese. O bloqueio da tirosino-quinase BCR-ABL restaura o controle proliferativo parcial, permitindo que a quimioterapia induza resposta citogenética e hematológica antes do transplante alogênico.

Conduta

A conduta recomendada (NCCN 2024 / ELN 2020) para LMC em crise blástica inclui:

• –Definição da linhagem do blasto (mieloide vs. linfoide por imunofenotipagem) e testagem de mutação de resistência de BCR-ABL1 (especialmente T315I).
• –ITK de nova geração (ou ponatinibe se mutação T315I) associado a quimioterapia de indução (regime tipo LMA ou LLA).
• –Encaminhamento imediato para Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas Alogênico (TCTH alogênico) assim que obtida a remissão.
• –O que NÃO fazer: monoterapia com hidroxiureia com intenção curativa ou indicar TCTH autólogo.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente na diferenciação entre as fases da LMC (crônica, acelerada e blástica) e no contraste entre leucemias agudas e crônicas.

• –Crise Blástica vs. Leucemia Aguda de novo: ambas têm blastos ≥ 20%, mas a LMC tem esplenomegalia volumosa prévia, basofilia marcante e o cromossomo Philadelphia t(9;22) / fusão BCR-ABL1 em 100% das células mieloides.
• –Transplante Alogênico vs. Autólogo: em leucemias com alteração clonal na medula, o transplante curativo é sempre o alogênico (devido ao efeito enxerto-contra-leucemia e medula doadora livre da mutação).