O que decide a resposta

A questão é direta e conceitual sobre as alterações glomerulares do Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). O acometimento renal na doença se expressa clinicamente por lesão da barreira de filtração e inflamação glomerular, manifestando-se de forma clássica por proteinúria, hematúria (sedimento ativo) e hipertensão arterial.

Raciocínio clínico

O acometimento renal no lúpus (nefrite lúpica) decorre da agressão imunomediada aos glomérulos e se apresenta como síndrome nefrítica, síndrome nefrótica ou alterações urinárias assintomáticas:

• –Hematúria e proteinúria decorrem da quebra da integridade da membrana basal glomerular e da inflamação local; a retenção hidrossalina e a queda na taxa de filtração glomerular deflagram hipertensão arterial.
• –A alternativa A erra ao citar albuminúria normal/fisiológica (< 10 mg/dia); a nefrite lúpica cursa com elevação patológica da excreção proteica.
• –A alternativa C erra ao apontar creatinina sérica "reduzida", quando a perda de função renal cursa com elevação de escórias nitrogenadas.
• –A alternativa D cita rins de tamanho reduzido (achado de nefropatia crônica avançada e irreversível, enquanto na atividade lúpica os rins mantêm volume normal ou aumentado) e alopecia (manifestação cutânea, não renal).

Por que acontece

A deposição de imunocomplexos (formados por autoanticorpos como o anti-DNA dupla fita) no mesângio, subendotélio ou subepitélio glomerular ativa a cascata do complemento por via clássica (consumindo C3 e C4). O recrutamento de neutrófilos e a inflamação endotelial geram fendas na barreira de filtração (hematúria e proteinúria) e perda de filtração renal, levando à expansão volêmica e hipertensão.

Conduta

Conforme as diretrizes da KDIGO (2024) e EULAR (2023):

• –Todo paciente com LES deve ser rastreado periodicamente com EAS, relação proteinúria/creatininúria (RPC) e creatinina sérica.
• –A presença de proteinúria ≥ 0,5 g/24h (ou RPC ≥ 0,5 mg/mg) ou sedimento urinário ativo (hematúria dismórfica/cilindros celulares) indica biópsia renal obrigatória para classificação histológica (Classes I a VI da ISN/RPS).
• –Formas proliferativas (Classes III e IV ± V) exigem indução com corticoide em alta dose (pulsoterapia com metilprednisolona 0,5 a 1 g/dia por 3 dias) associada a micofenolato de mofetila (2 a 3 g/dia) ou ciclofosfamida em baixas doses (esquema Euro-Lupus). Hidroxicloroquina deve ser mantida para todos os pacientes.

Como isso cai nas provas

A nefrite lúpica é abordada pelo reconhecimento do quadro clínico ou pela interpretação laboratorial de glomerulopatias:

• –Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE): também consome complemento e dá síndrome nefrítica, mas ocorre após infecção de orofaringe/pele em crianças/jovens, cursa com ASLO/anti-DNAse B elevados e consumo exclusivo/predominante de C3, enquanto a nefrite lúpica consome C3 e C4 simultaneamente e tem FAN e anti-DNA-ds positivos.
• –Crise renal da Esclerose Sistêmica: cursa com hipertensão maligna e insuficiência renal aguda oligúrica, porém apresenta sedimento urinário inocente (ou com alterações mínimas) e complemento normal, ao contrário do sedimento ativo e consumo de complemento do lúpus.