O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta: busca a glomerulopatia que não se manifesta tipicamente como síndrome nefrótica. A nefropatia por anticorpo anti-MBG (síndrome de Goodpasture) é o protótipo de glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) com padrão nefrítico grave, não cursando com síndrome nefrótica.

Raciocínio clínico

Para resolver questões de glomerulopatias, dividimos as apresentações em dois grandes polos: nefrótico (proteinúria maciça > 3,5 g/24h, hipoalbuminemia, edema e dislipidemia) e nefrítico (hematúria dismórfica, hipertensão, edema e oligúria/azotemia).

• –Lesão Mínima e Nefropatia Membranosa são causas clássicas e puras de síndrome nefrótica.
• –A Nefropatia por IgA (doença de Berger) cursa predominantemente com hematúria isolada ou síndrome nefrítica, mas pode se manifestar com proteinúria nefrótica em cerca de 5% dos pacientes.
• –A doença anti-MBG, por sua vez, provoca destruição glomerular intensa mediada por autoanticorpos contra a cadeia α-3 do colágeno IV, apresentando-se invariaveliamete como GNRP com formação de crescentes celulares, hematúria macroscópica e perda fulminante de função renal, estando fora do espectro nefrótico.

Por que acontece

A agressão imunológica por anticorpos anti-MBG promove ruptura direta da membrana basal glomerular com influxo maciço de neutrófilos e macrófagos, gerando necrose e proliferação extracapilar (crescentes). Isso causa colapso da filtração e sangramento intenso (nefrítico/GNRP), diferentemente da podocitopatia pura que gera apenas perda seletiva de barreira de carga/tamanho sem destruição tecidual rápida.

Conduta

Na doença anti-MBG (KDIGO 2021), a conduta imediata é a combinação de plasmaférese diária (para remoção rápida dos autoanticorpos circulantes) associada a pulsoterapia com metilprednisolona (1 g/dia IV por 3 dias, seguida de prednisona oral 1 mg/kg/dia) e ciclofosfamida oral ou intravenosa. O atraso no início da plasmaférese antes da instalação de anúria é o principal determinante de perda renal irreversível.

Como isso cai nas provas

A banca costuma testar a categorização das síndromes glomerulares e seus diagnósticos diferenciais:

• –Síndrome Nefrótica pura vs. Síndrome Nefrítica: o discriminador é a proteinúria > 3,5 g/24h com hipoalbuminemia na nefrótica, contra a hematúria com dismorfismo eritrocitário e cilindros hemáticos na nefrítica.
• –GNRP vs. Glomerulonefrite Aguda Comum: o discriminador é a velocidade de perda de função renal (dias a semanas com elevação abrupta de escórias) e a presença de crescentes em > 50% dos glomérulos na biópsia.