Jaime, 57 anos, morador de cidade com epidemia de dengue, procura a UBS com quadro de febre de até 39 °C há 3 dias associado à dor retro orbital de forte intensidade e mialgia. Sem quaisquer outras queixas. Apresenta diabetes mellitus em uso de metformina 850mg/dia última hemoglobina glicada: 7,2%. Nega outras doenças. No exame físico, bom estado geral, hidratado, corado, eupneico. Temperatura axilar: 38,2 °C, frequência cardíaca: 104 bpm, pressão arterial: 128/80 mmHg, frequência respiratória: 18 mrpm. Ausculta cardíaca e pulmonar normais. Abdômen com dor discreta à palpação difusamente, sem dor à descompressão súbita. Ausência de visceromegalias. Conjuntiva normal. Ausência de lesões de pele. Prova do laço negativa. Depois da avaliação, Jaime é notificado como caso suspeito de dengue. Seguindo o fluxograma mais recente de classificação de risco para dengue do Ministério da Saúde, a conduta mais adequada é iniciar:
Esta conduta descreve o manejo do Grupo A (paciente sem comorbidades e sem fatores de risco). Jaime é diabético e, portanto, pertence ao Grupo B, necessitando de hemograma obrigatório e reavaliação antes da defervescência.
Jaime preenche critérios para o Grupo B devido à comorbidade (diabetes mellitus). A conduta preconizada inclui hidratação oral vigorosa (60 mL/kg/dia), prescrição de sintomáticos (paracetamol/dipirona), solicitação mandatória de hemograma e reavaliação assim que o exame estiver disponível.
A hidratação venosa e o encaminhamento hospitalar imediato são condutas indicadas para os Grupos C e D (presença de sinais de alarme ou sinais de choque). Jaime encontra-se hemodinamicamente estável e sem sinais de alarme.
No Grupo B, o hemograma é obrigatório (e não "se disponível no local") para avaliação do hematócrito e das plaquetas. Além disso, o paciente deve ser reavaliado com o resultado do exame, e não apenas orientado a retornar em 48 horas como rotina fixa.
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Comentário
Clínica Médica › Síndromes Febris › Arboviroses e Febres Hemorrágicas
O que decide a resposta
"Apresenta diabetes mellitus em uso de metformina" associado à "prova do laço negativa" e ausência de sinais de alarme. A presença de comorbidade prévia (diabetes mellitus) em paciente com suspeita de dengue sem sinais de alarme e sem sangramento espontâneo ou induzido enquadra Jaime obrigatoriamente no Grupo B do Ministério da Saúde. O discriminador é a solicitação mandatória de hemograma completo com reavaliação precoce assim que o resultado estiver disponível.
Raciocínio clínico
Diante de um caso suspeito de dengue em período epidêmico, a conduta é 100% orientada pelo estadiamento de risco:
- –Grupo A: sem sinais de alarme, sem sangramento, sem comorbidades ou condições especiais. Hidratação oral domiciliar e reavaliação no dia da defervescência da febre.
- –Grupo B: sem sinais de alarme, mas com sangramento espontâneo de pele/mucosa, prova do laço positiva OU condições especiais/comorbidades (gestantes, menores de 2 anos, maiores de 65 anos, diabetes, hipertensão, pneumopatias, nefropatias). Exige hemograma e acompanhamento até o resultado do hematócrito.
- –Grupo C: presença de qualquer sinal de alarme (dor abdominal intensa, vômitos persistentes, hipotensão postural, hepatomegalia > 2 cm, elevação do hematócrito, letargia). Exige hidratação venosa imediata e internação.
- –Grupo D: sinais de choque, desconforto respiratório ou disfunção grave de órgãos. Hidratação venosa rápida em sala de emergência.
Nosso paciente tem febre, mialgia e dor retro-orbital, sem sinais de alarme e com estabilidade hemodinâmica, porém é diabético, o que o aloca diretamente no Grupo B.
Por que acontece
Pacientes com comorbidades crônicas como diabetes apresentam disfunção endotelial basal e menor reserva cardiovascular para tolerar a perda de volume intravascular decorrente do aumento da permeabilidade capilar viral. A solicitação do hemograma busca quantificar o hematócrito basal para detectar precocemente a hemoconcentração, que precede a descompensação clínica e os sinais de alarme.
Conduta
Conforme o manual Dengue: Diagnóstico e Manejo Clínico do Ministério da Saúde (2024) para o Grupo B:
- –Hidratação oral: 60 mL/kg/dia (sendo 1/3 com Soro de Reidratação Oral e 2/3 com água, sucos ou chás).
- –Exames: hemograma completo obrigatório.
- –Sintomáticos: dipirona ou paracetamol. Contraindicados formalmente ácido acetilsalicílico (AAS) e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) pelo risco de sangramento e disfunção plaquetária.
- –Seguimento: manter em observação na unidade ou liberar para retorno assim que o hemograma estiver pronto (ou imediatamente se houver sinais de alarme).
Como isso cai nas provas
As bancas cobram o estadiamento de risco da dengue de três formas principais:
- –Grupo A vs. Grupo B: o discriminador é a busca ativa de comorbidades (diabetes, hipertensão, insuficiência cardíaca), faixas etárias extremas (< 2 ou ≥ 65 anos) ou prova do laço positiva.
- –Grupo B vs. Grupo C: o discriminador é o sinal de alarme (ex.: dor abdominal contínua, vômitos incoercíveis, hipotensão postural). Havendo qualquer um deles, passa a ser hidratação venosa (Grupo C).
- –Febre Chikungunya e Zika vs. Dengue: o discriminador é a poliartrite intensa e limitante simétrica (Chikungunya) e o exantema pruriginoso precoce com conjuntivite não purulenta (Zika), enquanto a dengue se destaca pela febre alta, mialgia intensa, dor retro-orbital e risco de extravasamento plasmático.
Para memorizar
- –Dengue sem alarme + hígido = Grupo A (hidratação oral 60 mL/kg/dia, hemograma opcional, volta na defervescência)
- –Dengue sem alarme + comorbidade/extremo de idade/sangramento cutâneo/prova do laço positiva = Grupo B (hemograma obrigatório, reavaliação com resultado)
- –Sinal de alarme presente = Grupo C (hidratação venosa 10 mL/kg nas primeiras 2 horas, leito de internação)
- –Choque ou sangramento grave = Grupo D (hidratação venosa rápida 20 mL/kg em 20 minutos, leito de UTI)
- –AINEs e AAS são expressamente proibidos em qualquer fase da suspeita
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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